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近年来，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）诊断技术及十二指肠乳头括约肌切开（EST）治疗技术在我国已逐渐广泛开展，目前已成为肝胆胰疾病诊断和治疗的重要方法。1998年6月～2003年6月，我院对105例胆胰疾病的患者进行了诊断性和/或治疗性ERCP，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组105例中男60例，女45例。年龄15～83岁，平均52.9岁。具有不同程度的右上腹疼痛、发热、黄疸等主要症状，另外还有腹部包块、消瘦、腹泻、恶心、呕吐、腹胀等次要或少见症状。
1.2 器械 日本Olympus公司JF-1T20，TJF-20型十二指肠镜，KD-210-1、KD-4Q-1切开刀，PR-104Q-1、PR-4Q造影管，7Fr/8Fr PBD-20Z鼻胆引流管，7Fr/8Fr PBD-4E-1圣诞树胆道内引流管及推进器，Wstent金属胆道支架，BML-2Q-1取石网篮，B5-2Q/B7-2Q气囊导管，G35-1LB斑马导丝，Olympus PSD-10型高频电发生器。
1.3 方法和步骤 碘试验阴性者方可接受检查，患者术前禁食8h，术前15min肌注安定5～10mg，654-220mg，拟行治疗者肌注度冷丁50～100mg。术前5min用1%的丁卡因咽部麻醉。常规进镜至十二指肠降部，找到乳头及开口，插管成功后，注入38%的泛影葡胺并同时透视，根据造影情况选择ENBD，ERBD，EST或手术治疗。
2 结果
在105例检查中，100例成功，成功率95%，胆管显影率90%，胰管显影率97%。行内镜下治疗51例，鼻胆管引流（ENBD）15例，胆管支架（ERBD）5例，网篮取石（EST）41例。1例Mirrizi综合征患者术后出现感染性休克，经抗感染、纠正休克后开腹手术治疗，病情缓解，痊愈出院。1例乳头切开取石后乳头持续出血，患者出现柏油样便，进行性贫血，经内科止血，输血治疗1周后出血停止，痊愈出院。5例造影后出现腹痛、血WBC、血、尿AMS升高等表现，经抗炎、抑胰液分泌、对症治疗后缓解。无结石嵌顿。见表1。
表1 77例ERCP的诊断情况 （略）
3 讨论
胆胰系统疾病内镜治疗是当今临床医学中最引人注目的领域之一。自1974年西德及日本医师报道EST后，ERCP技术不仅只是用于疾病的诊断，内镜治疗技术的介入使ERCP的诊断和治疗合而为一，为胆胰疾病的诊断和治疗开辟了一个新的领域，从而改变了许多传统内、外科诊断和治疗的思想。内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）及内镜下十二指肠乳头切开术（EST）经过近30年的临床实践，目前已成为胆胰系统疾病诊断和治疗的一种基本技术手段。本组ERCP105例，成功100例，成功率95%，胆管显影率90%，胰管显影率97%，与文献报道相符 ［1］。失败5例，其中2例因胆道手术后局部解剖结构改变，检查中找不到乳头;1例因壶腹癌浸润乳头而找不到开口;2例因胆管憩室间形成瘘管，插管成功后，造影时造影剂从憩室内漏至肠道，使胆管不能显影。本组ERCP检查诊断壶腹癌5例，均经病理证实，胆管癌10例，胰腺癌5例，胆总管结石41例，符合率96%。正常者为8例，占8%。胆管变异2例，其中1例胆囊管起源于右肝管，另1例胆囊管起源部位靠近十二指肠乳头，并在随后进行的手术中均得到了证实。1例诊断为胰头部良性肿瘤，后经腹腔镜探查诊断为十二指肠球部巨大血管瘤。由此可见外科手术前行ERCP检查可以了解胆胰管系统的解剖关系、结石的情况、胆囊情况等，为外科手术提供可靠的资料，可提醒临床上选择合适的手术方式，并有助于减少胆囊切除术中损伤及术后并发症的发生。本组治疗51例，治疗率为49%，略高于资料报道 ［2，3］ ，可能与选择病例时适应证掌握过严有关。其中乳头切开网篮取石41例。经内镜处理胆总管结石特别是胆囊切除术后残余结石已得到公认，EST为胆囊结石伴胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术（LC）创造了条件。当患者有胆总管结石和胆囊结石或恶性胆管阻塞而身体状况不宜手术时，ERCP切开取石和引流术就显示出其优越性和重要性 ［4，5］ 。黄德富等 ［6］ 将经内镜取石病例分为5类:第一类为胆囊切除和/或胆总管探查术后发现的胆道残余结石;第二类为胆囊切除和/或胆总管探查术后形成的原发性胆管结石;第三类为未经手术治疗、年龄≥40岁无胆囊疾患的单纯性胆管结石;第四类为适合做LC者，可先在内镜下处理胆总管结石;第五类为胆囊结石合并胆管结石外科手术有困难或壶腹部嵌顿性结石，可先行胆管取石解除梗阻，并根据临床情况放置胆道引流管。本组第一类和第二类共12例、第三类7例、第四类16例、第五类6例进行了乳头切开碎石、取石，取得了良好的效果。乳头切开取石主要并发症为急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、穿孔和局部出血。本组出现较严重并发症7例（占7%）:1例Mirrizi综合征患者术后出现感染性休克，经抗感染、纠正休克后开腹手术治疗，病情缓解，痊愈出院;1例乳头切开取石后乳头持续出血，患者出现柏油样便，进行性贫血，经内科止血、输血治疗1周后出血停止，痊愈出院;5例造影后出现腹痛、血WBC、血 AMS升高等症状，经抗炎、抑胰液分泌、对症治疗后缓解。无结石嵌顿发生。笔者认为内镜及附件严格消毒、选择合适大小的切口、取石后常规给予抗感染、抑胰液分泌治疗、切开后局部喷洒凝血酶等有助于减少并发症。
ENBD易安置、价格低、能直接观察引流的效果，并能通过鼻胆管注入药物，对控制感染有一定帮助。常用于胆道梗阻、近端胆管扩张、术前减黄、伴黄疸的胆总管结石胆总管结石并发感染。但是ENBD不可避免地丢失胆汁引起电解质紊乱，另外还有咽部不适感及生活不便等缺点，故常用作临时性引流。本组ENBD15例，其中3例为胰头癌，5例为胆管癌，7例为胆总管结石首次治疗结石未取净者，15例均引流顺畅，减黄效果良好。ERBD常用于肝门部近侧的梗阻或经ENBD后无法进行外科手术的患者，也可用于良性胆道梗阻。其优点为:患者无不适感、不会引起电解质紊乱、能够定期更换，但不能进行冲洗用药、易堵塞、不能直接观察引流效果。笔者对2例胆管癌、2例胰头癌、1例壶腹癌患者植入7Fr、8Fr的塑料内置管，早期引流效果较好，但均于1个月后出现堵塞，其中1例更换为金属支架，引流通畅时间长达4个月。但金属支架价格昂贵、更换困难、植入较塑料内置管难度大是其缺点。故有人主张选择估计存活期较长的恶性肿瘤患者，近、远端放置均超过狭窄段2cm以上，即使肿瘤浸润也不致很快堵塞，以便发挥其长期有效的优点。而对于内镜下引流失败则应及时行PTCD ［7］ 。本组有1例胃癌晚期并胆管转移患者行PTCD，减黄效果良好。笔者对此经验不多，有待进一步加强认识。
本组诊断缩窄性乳头炎4例，行单纯十二指肠乳头切开后临床症状缓解，治疗效果满意。
另外，本组十二指肠乳头旁憩室检出率高达25%。一般认为 ［8］ ，十二指肠乳头旁憩室与乳头括约肌功能不全、细菌感染有关。Hagege等观察了乳头周围憩室与单纯胆囊结石及胆管结石的关系，发现乳头周围憩室在胆管结石患者中明显高于无胆管结石的病人（26%∶10.5%），且明显高于仅有单纯胆囊结石或胆囊切除术后仅胆管游离结石者（40%∶10.2%），单纯胆囊结石与乳头周围憩室没有相关联系，进一步证实乳头周围憩室与胆管结石有密切的关系。本组检查结果也证实了这一点。
总之，笔者认为ERCP对胆胰疾病尤其是胆总管下端病变的诊断价值重大，而治疗性ERCP是治疗胆管结石，梗阻性黄疸最有效的方法之一。
参考文献
1 杨冬华.消化系统现代介入诊疗技术.北京:人民卫生出版社，1998，91.
2 卢军华，龚彪，周岱云，等.1257例逆行胰胆管造影的临床总结.消化内镜，1996，2:4.
3 张圣祝，龚彪，程红岩.阻塞性黄疸的内镜介入治疗—附368例报告.消化内镜，1996，2:28.
4 GrahamSM，Flowers JL，ScottTR，et al.Laparoscopic cholecystectomy and common bile dnct stones.Ann Surg，1993，28:61.
5 Ghazi A，Washington M.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography endoscopic sphincterotomy and biliary drainage.Sur Clin North Am，1989，69:1249.
6 黄德富，龚彪，卢军华，等.内镜下胆道取石—病例选择及并发症.消化内镜，1996，2:24.
7 卢军华，龚彪，周岱云，等.1257例逆行胰胆管造影的临床总结.消化内镜，1996，2:5.
8 李兆申，许国铭.诊断性ERCP的应用进展.消化内镜，1996，2:105.
（收稿日期:2004-08-30）
（编辑骄 阳）
作者单位:737100甘肃省金昌市金川公司医院