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1 病历摘要
患者，男，34岁，因反复发作性心悸、胸闷3年，于2001年9月以“室上性心动过速（SVT）伴右束支传导阻滞（RBBB）”住院。无晕厥史。体检、超声心动图、胸片均未见异常。心动过速时心电图（见图1）示:RR间期规则，心率176次/min，QRS波时限110ms，呈RBBB图形，电轴重度右偏（-120°～-150°），V 3 、V 4 、V 5 、V 6 呈RS形，V 6 导联R/S=1，RS间期60ms（<100ms），aVR、V 1 导联R波后可见直立P′波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波后见逆行P′波，R与P′呈1∶1固定关系，R P′间期150ms（>70ms），P′R间期260ms，R P′<P′R。静脉注射心律平70mg，2次后，心动过速终止。窦性心律时，QRS波时限、额面电轴均在正常范围，无RBBB波形，出现电张调整性T波改变（见图2）。据图1考虑伴RBBB型室内差异性传导的心动过速可能为左侧旁路的顺向型房室折返性心动过速（AVRT），而行射频消融术。术中诱发心动过速后，除右室腔内电图外，心内电图各导联均可见A波位于V波之后，呈1∶1室房关系，但第5个V波后的A波脱落，出现了房室传导阻滞，而心动过速未终止（见图3），诊断为特发性左室室速（ILVT）。
2 讨论
ILVT也称分支型室速，常发生于无器质性心脏病的青壮年，室速时QRS形状呈RBBB形，伴额面电轴左偏，右偏者罕见。QRS时限0.09～0.14s ［1］ 。根据心内膜标测，电轴左偏者异位起搏点源自左室间隔部的左后分支，右偏者可能源自左前分支。QRS时限<0.12s的ILVT伴有固定的1∶1室房逆传时很易误诊为SVT伴RBBB型室内差传，因用Brugada提出的室速判断标准对图1无法作出室速诊断:4个胸前导联呈RS型，RS间期<100ms;无房室分离;V 1 、V 2 或V 6 的QRS不符合室速的形状特征。但典型的房室结折返性心动过速（AVNRT）是从房室结的慢径路下传，冲动传入希-浦系时已超过后者的相对不应期，故很少发生束支传导阻滞，再根据图1R P′>70ms及P′的特征即可排除典型AVNRT;由于R P′<P′R，也可排除不典型AVNRT和低位房性心动过速、隐匿性慢传导旁路的AVRT。此时需鉴别的是ILVT和伴室内差传的顺向型快旁道的AVRT。由于顺向型AVRT所发生的束支传导阻滞，90%为左束支阻滞型 ［2］ ，因此体表心电图呈RBBB型的心动过速、尤其R P′<P′R时应多考虑为ILVT，结合额面电轴在无人区（-90°～±180°）的宽QRS波群心动过速，可排除SVT伴差传，确定为室性心动过速 ［3］ 。本例心动过速的额面电轴即为无人区电轴。还可通过长程心电监测或食管电生理检查鉴别，若P′脱落后心动过速不终止，则支持ILVT;用快于心动过速的频率 起搏心房时，若QRS波变窄，无RBBB也支持此心动过速系ILVT。（本文图片见封三）
参考文献
1 胡伟国，陈万春，张洁，等.分支性室速发生机制与治疗探讨.中国实用内科杂志，2002，22（12）:727-728.
2 陈新，孙瑞龙，王方正，等.临床心电生理学和心脏起搏.北京:人民卫生出版社，1998，337-337.
3 郭继鸿.心房颤动时的心电现象.心电学杂志，2003，22（3）:179-180.
（编辑莉 莉）
作者单位:730060甘肃兰炼职工医院