老年哮喘控制不良的相关因素与对策

  　　【摘要】 目的  探讨老年哮喘控制不良的相关因素与对策。 方法  选择70例老年哮喘病人并完成了问卷调查。内容包括病人的基本情况、哮喘控制程度、用药依从情况;社会、家庭及经济的影响;伴发疾病等。 结果 70例全部为慢性持续期或急性发作期病人。60岁以前发病61例（87.1%），有吸烟史48例（68.6%），能坚持吸入激素治疗5例（7.1%）。问卷初步发现，有多种药物相关因素和非药物因素与老年哮喘控制不良有关。老年人平均患5种以上疾病，并影响着哮喘的控制。 结论  老年病人治疗依从性差，导致哮喘控制不良的相关因素较多。应加强对老年哮喘的预防、管理和规范化治疗。从而提高疾病的控制率。
    
　　关键词  老年 支气管哮喘 相关因素 对策
    
　　Investigation on relative factors and countermeasure of elderly asthma with poor control 
　　Shen Zhuoqun，Cao Haitao，Ding Huichang
    
　　Department of Internal Medicine，Beizhan Hospital of Shanghai，Shanghai200070.
   
　　【Abstract】 Objective To assess the relative factors and countermeasure of elderly asthma with poor control.Methods The clinical data and results of investigation of70elderly patients with asthma were studied.Results The main types of those elderly asthma were persistent（42/70）and exacerbation（28/70）.The first attack before the age of60was found in61cases（87.1%）.Among the70cases，48（68.6%）cases had smoking，only5（7.1%）cases persisted in the inhale of corticosteroids.There were multiple factors of medication and non-medication related to el-derly asthma with poor control.There was multiple sickness in those patients to influence over that.Conclusion There are multiple factors to influence over elderly asthma with poor control.Prevention，management and treatment in the elderly asthma is deadly important.
   
　　Key words elderly asthma relative factor countermeasure
      
　　老年时期是人生中哮喘发病的第二个高峰期。目前老年哮喘的患病率呈上升趋势 ［1］ ，然而老年哮喘常常有诊断不足和治疗不力等问题 ［2］ 。因此，笔者选择了我院收治的70例老年哮喘病人，通过自制量表调查，并结合临床分析，探讨了老年哮喘控制不良的相关因素与对策。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 2001年1月～2004年12月，我院急诊和住院的老年哮喘病人，其中男43例，女27例;年龄60～86岁，平均71.2岁。入选病例均符合中华医学会呼吸病分会制定的支气管哮喘防治指南之诊断标准 ［3］ 。
   
　　1.2 方法 对来院就诊的病人进行问卷调查，少部分健忘、自负或有脑血管病后遗症的病人，由家属代述。调查表参照“哮喘管理与预防的全球策略”报告中列出的与依从性不良有关的因素而制定 ［4］ 。内容包括病人的基本情况、哮喘的控制程度、导致无依从性的因素:如用药依从情况、家庭、社会、经济的影响;以及伴发疾病等详细记录，并进行统计分析。
    
　　2 结果
    
　　本组70例全部为慢性持续期（42/70）或急性发作期（28/70）病人。60岁以后发病7例（10%），70岁以后发病2例（2.86%），其余均在60岁以前发病（87.1%），其中28例为幼年发病，以后不定期发作，延续至老年继续发病，48例有吸烟史（68.6%），已戒烟32例，有16例仍在吸烟。
     
　　64例病人记录了平时的用药情况。有许多与药物有关的因素与老年哮喘控制不良相关。平时能坚持用吸入皮质激素防治哮喘的仅5例（7.1%），因吸入措施不当或拒绝用吸入装置者有44例（62.9%），经常口服糖皮质激素治疗36例（51.4%），因用药过于麻烦、药物品种多、使用次数多、而不能配合者16例（22.8%），因出现药物副作用而停药9例（12.9%），而恐惧激素副作用不配合治疗者10例（14.3%）。
   
　　有更多的非药物因素也与老年哮喘控制不良有关。主要有以下一些:缺乏监督、训练或随访52例（74.3%）;对医护人员不满意16例（22.8%）;误解医嘱或无医嘱24例（34.3%）;因医院、药店离家太远，不能及时用药6例（8.57%）;认为药价太贵，不能承受14例（20%），对治疗过于迫切，乱投医、乱用药9例（12.7%），对疾病缺乏认识，很少服药17例（24.3%），健忘、自负、行动或行为障碍8例（11.4%），家属关心、配合差，帮助少23例（32.8%），居住环境、经济条件差12例（17.1%）;发作时曾被误诊为其它疾病而影响治疗9例（12.7%）。
   
　　多病共存是老年人的特点。本组病人平均患5种以上疾病。常见的并存疾病有高血压40例（57.1%），冠心病28例（40%），心功能不全12例（17.1%），糖尿病31例（44.3%），高脂血症11例（15.7%），脑血管意外8例（11.4%），肾功能不全18例（25.7%），胸改术后8例（11.4%），慢性胃炎26例（37.1%）。并发症有肺心病22例（31.4%），肺气肿70例（100%），慢性呼吸衰竭24例（34.3%）。
    
　　3 讨论
    
　　国外有学者对近6.1万例哮喘病人的大样本调查中，发现68%的65岁以上病人的日常活动都受到了轻微的限制，65%的老年哮喘病人承认每天或大多数时间都有哮喘症状 ［2］ 。老年哮喘要达到症状的满意控制，由于受诸多因素的制约，要比年轻病人更为困难。笔者认为老年哮喘大部分属于慢性持续期哮喘。该期哮喘是指在相当长的时间内，每周均有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等） ［3］ 。在本组病例中，慢性持续期哮喘占60%（42/70）。
   
　　老年哮喘治疗依从性差是哮喘不易控制的主要原因。问卷发现，有多种药物相关因素和非药物因素与老年哮喘控制不良有关。众所周知，哮喘的治疗应以吸入糖皮质激素为主，辅以支气管扩张剂治疗。本组老年人能坚持吸入激素治疗的仅有5例（7.1%）。不少病人宁愿口服皮质激素（51.4%），认为简便、有效。这与老年人不能正确掌握吸入技术亦有一定关系。有少部分病人因担心激素副作用或已出现了副作用而拒绝用药。一些病人相信民间单方或验方。殊不知不少所谓的验方里掺和了激素，应用后反而导致严重副作用。
   
　　文化程度、社会经济障碍也影响着患者采用不同的治疗策略。低学历者对疾病的认知程度差，服药率低。经济条件差者亦不能定期、规律地寻医服药。据新西兰的一项研究也显示，因哮喘入院的病人常有严重的社会经济障碍，而不能享受高质量的医疗保健 ［6］ 。不少家庭对幼儿哮喘和老年哮喘持完全不同的两种态度，对老年人消极、推诿、不关心增加了老年哮喘防治的困难。
   
　　本组老年哮喘病人多病共存。据不完全统计平均患5种以上疾病。在不同专科诊治就配有不同的药物，导致服用的药物品种、数量繁多，往往让老年人无所适从，也成了病人不能规律性地预防和治疗哮喘的一个原因，而且药物的相互作用也增加了哮喘的发作机会。老年人常因防治心脑血管疾病而服用阿司匹林、β受体阻滞剂以及ACEI，这些药物本身即可引起药物性哮喘。
   
　　老年人对疾病的认识程度差，病史叙述紊乱。有时医生亦对与症状类似的疾病不能区别，常常误诊为其它疾病。如急性发作时常误诊为急性左心衰。部分病人会有临床症状相似的疾病同时存在，一旦病人气急、喘息等症状出现时，选用何种药物带来了一定困难，这是医生经常可能面对的问题。哮喘和COPD经常会混淆。目前认为，除了肺功 能测定外，高分辨率CT可提示COPD以肺气肿为主，哮喘以支气管壁增厚、支气管扩张为主，有助于哮喘和COPD的鉴别 ［7］ 。根据本组临床资料提示，还应针对老年哮喘的一些特殊临床特点，采取相应的防治措施:（1）大部分老年哮喘病人（61/70）始发于幼年或青中年期，持续发病至老年。只有小部分病人（9/70）为60岁以后发病，提示只要青年时期能较好地控制哮喘，就可明显减少老年哮喘的发病率。（2）本组有吸烟史者48例（68.6%），且16例仍在吸烟。已知吸烟是COPD的明确病因之一，吸烟可引起气道的高反应性［5］ 。所以吸烟是老年哮喘控制不良的重要影响因素，应积极提倡戒烟。（3）大部分老年哮喘病人发作频繁，缓解期短。而且老年哮喘的诱因与年轻人不同，很少因季节变换、过敏因素、气味刺激而发作，往往以呼吸道感染为诱发因素，长期持续发作极易误诊为慢性支气管炎。也需要做好鉴别诊断，有的放矢地对症治疗。
   
　　加强对老年哮喘病人的医学教育和管理，也是一项重要的措施。上海地区的“哮喘之家”能起到初级保健作用。进行哮喘知识讲座、传授吸入技术、教育病人主动记录峰流速、全天症状变化等有助于提高病人对疾病的认识，增加防治依从性，从而逐步普及规范化治疗。
   
　　综上所述，老年哮喘是人生的第二个发病高峰，防治影响因素多、依从性差，哮喘不易控制。需要针对老年人哮喘的一些临床特点，加强预防和管理，从而提高疾病的控制率。
     
　　参考文献
    
　　1 陈萍，谢华，吴志家，等.辽宁省大中城市及郊区老年人支气管哮喘患病率调查.中华老年医学杂志，2004，23（2）:109-111.

　　2 冯玉麟，刘春涛.难治性哮喘.北京:人民卫生出版社，2001，133-147.
   
　　3 中华医学会呼吸病分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘定义、诊断、治疗、疗效判定标准及教育和管理方案）.中华结核和呼吸杂志，2003，26（3）:132-138.
   
　　4 National Heart Lung and Blood Institute.Global strategy for asthma man-agement and prevention，NHLBI/WHO workshop report，NIH publica-tion No.95.Bethesda MD:National Heart Lung and Blood Institute，1995，36-59.
   
　　5 李明华，殷凯生，朱栓立.哮喘病学.北京:人民卫生出版社，1998，83-101.
   
　　6 Kolbe J，Vamos M，Fergusson W，Socio-economic disadvantage，quality of medical care and admission for acute severe asthma.Aust NZ J Med，1997，27:294-300.
   
　　7 Mclean AN，Splroule MW，Cowan MD，et al.High resolution computed tomography in asthma.Thorax，1998，53:308-314.
    
　　（编辑骄 阳）

　　作者单位:200070上海市北站医院内科