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【摘要】目的回顾性分析放射治疗扁桃体癌的疗效及预后因素。方法107例经病理证实的扁桃体癌均行单纯根治性放射治疗。根据1997年国际抗癌联盟（AJCC）分期标准，Ⅰ期5例，Ⅱ期14例，Ⅲ期27例，Ⅳ期61例。生存分析采用Kaplan-Meier法及Logrank检验，多因素分析采用Logistlc回归模型。结果全组5年总生存率为45.8%。Ⅰ～Ⅳ期5年生存率分别为89.6%、72.2%、54.3%和38.9%。多因素分析显示AJCC分期为主要的预后因素。结论AJCC分期为主要的预后因素，单纯放射治疗对Ⅰ、Ⅱ期扁桃体癌病变可取得较好的疗效。
关键词:扁桃体肿瘤放射疗法预后
Radiotherapy and prognosis of 107 patients with tonsillar carcinoma
Yang Zhicheng，He Yongping，Tang Zhi
Department of Radiation Oncology,Guangdong Medical College Affiliated Hospital,Zhanjiang 524001.
【Abstract】ObjectiveTo evaluate the therapeutic outcome and define the prognostic factors in patients with tonsillar carcinoma after radical radiotherapy.MethodsFrom Jan.1978 to Dec.1998,107 patients with tonsillar carcinoma proved pathology,treated primarily with definetive radiotherapy were eligible for the present analysis.According to TNM staging system,there were 5 Stage Ⅰ,14 Stage Ⅱ,27 Stage Ⅲ and 81 Stage Ⅳ patients.The significance of prognostic variables in the survival expectancy was evaluated with multivariate analysis and Cox stepwise regression model.ResultsThe 5-year total survival rates were 49.4%.The 5-year survival rates based on stage were 89.6%of Stage Ⅰ,72.2% of Stage Ⅱ,54.3% of Stage Ⅲand 38.9% of Stage Ⅳ,respectively(P=0.003).Multivariate analysis showed that AJCC stages were the significant prognostic factors(P＜0.05).ConclusionRadiotherapy for tonsillar carcinoma is a primary treatrment for the selection,especially for atage I and II patients who are likely to give good results.
Key wordstonsillar tumor/radiotherapyprognosis
扁桃体癌放射治疗或手术均能取得较好疗效，放射治疗是治疗扁桃体癌主要手段。笔者就1978年1月～1998年12月初治的、无远处转移、经病理证实的107例扁桃体癌的根治性放射治疗结果进行回顾性分析，并分析放射治疗的疗效及预后因素，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组107例中男69例，女38例，男女比例为1.82∶1.00，年龄14～79岁，中位年龄48岁。病理类型中鳞癌50例（46.7%），未分化癌37例（34.6%），低分化癌20例（18.7%）。
1.2临床分期根据病史、体格检查、血常规、生化检查及胸部X线片、头颈CT或MRI。按1997年国际抗癌联盟分期标准，Ⅰ期5例（4.7%），Ⅱ期14例（13.1%），Ⅲ期27（25.2%），Ⅳ期61例（57.0%）。就诊时70例出现颈部淋巴结转移，占65.4%。
1.3治疗方法放射线以60Co和高能X射线为主，辅以电子线。照射野主要采用双侧面颈平行相对野，及下颈、锁骨上切线野。面颈野包括原发性、咽淋巴环及上颈深淋巴结，下颈、锁骨上淋巴结行预防照射。双侧面颈野至DT35Gy时缩野，避开脊髓继续推量，使用病灶单侧野或双侧平行相对野剂量比2∶1。原发灶剂量范围为DT 50～90Gy，中位剂量DT65Gy。颈部预防剂量DT40～50Gy。
1.4统计学方法采用SPSS 12.0统计软件包。构成比用χ2检验，生存率计算采用Kaplan-Meier法，差异显著性采用Logrank检验，多因素分析采用Logistic回归法。
2结果
2.1随访结果随访至2000年11月30日，随访时间为1.5～38.0年，中位随访时间5年。总生存期从收治的第1天至确诊复发之日或至末次随访时间。随访率为97.5%。
2.2生存率全组有49例死于本病，11例死于其他疾病，5生存率为45.8%。
2.3与预后相关的因素
2.3.1分期Ⅰ～Ⅳ期5年生存率分别为89.6%、72.2%、54.3%和38.9%，P=0.003，见表1。
2.3.2病理分化差的癌，分化好的鳞癌5年生存率分别为48.6%、42.4%，P=0.373，见表1。
2.3.3治疗反应疗终检查评价肿瘤情况，原发灶消退、原发灶未消退、淋巴结消退、淋巴结未消退5年生存率分别为47.8%、38.6%、49.2%和46.8%，对5年生存率的影响无统计学意义，见表1。
2.3.4Logistic回归分析多因素包括年龄、病理、临床分期、治疗反应，仅AJCC临床分期对5年生存率的影响有统计学意义（P=0.00），见表2。
表1107例扁桃体癌预后因素与5年生存率的关系（略）
表25年生存率的Logistic回归分析结果（略）
2.4失败原因分析49例死于肿瘤复发或病情进展，其中局部复发或未控25例，占51.0%；远处转移23例，占46.9%；1例局部复发加远地转移，占2.0%。局部复发以原发灶为主19例，区域淋巴结复发6例；远处转移依次为肺（10例）、肝脏（8例）、骨（5例）。
2.5并发症大部分患者出现口干；8例患者出现一过性放射性脊髓炎表现，均经对症处理后缓解；下颌骨骨髓炎5例，后组脑神经损伤4例（喉返神经损伤、舌下神经损伤各2例），蜂窝织炎2例，张口困难2例。
3讨论
扁桃体癌发病年龄以50～69岁为高峰，就诊时病期偏晚，淋巴结转移率较高，可达50%～60%，对侧淋巴结转移率为10%左右［1］。即使早期（T1、T2期）病变，淋巴结转移也较常见。Hicks［2］等报道T1～2、T3～4期淋巴结转移率分别为48%和54%，预防性颈淋巴结清扫术发现隐性转移率为27%，与T分期无关。本组淋巴结转移率为65.4%，与文献报道基本一致［1～3］。因此，颈淋巴结的治疗非常重要，放射治疗可同时行双侧颈淋巴结的预防照射，且并发症少。
早期（Ⅰ、Ⅱ期）扁桃体癌单纯放射治疗或外科均能获得较好的疗效，5年无瘤生存率为75%～100%［4，5］。Ⅲ、Ⅳ期各家报道不一［4～6］，Fein［4］等报道单纯放射治疗5年无瘤生存率为61%～87%，并发症为2.6%，认为单纯放射治疗与综合治疗相比局部控制率、生存率相同，而且并发症较少。Foote［6］等比较了扁桃体癌单纯手术与手术+放射治疗的效果，由于对侧颈部淋巴结转移较低，不常规做双侧颈淋巴结清扫，单纯手术组中仅行单侧颈淋巴结清扫的8例（11%）发生对侧颈部淋巴结转移；综合组双侧颈部照射，没有1例发生对侧颈部淋巴结转移；手术组的主要失败原因为锁骨上区复发，尤其是T3、T4及N2期以上病期较晚者；Ⅲ、Ⅳ期手术组的5年生存率分别为0～50%和43%～56%，综合组为83%和75%，后者明显好于前者。笔者主张对于Ⅲ、Ⅳ期病例行手术+放射治疗。Hicks［7］等比较手术与放射治疗对扁桃体癌的疗效，Ⅲ、Ⅳ期手术组与放射治疗组的局部控制率分别为60%和50%，无瘤生存率分别为47%和27%（P＜0.05）；手术组疗效好于放射治疗组，但放射治疗组中治疗后肿瘤完全消退者的生存率与手术组相同。目前有关扁桃体癌治疗的前瞻性随机对照研究较少，仅有的两组病例数较少的口咽癌的对照研究不能得出肯定的结论。本研究结果中，Ⅰ、Ⅱ期扁桃体癌生存率较高；Ⅲ、Ⅳ期5年生存率为54.3%和38.9%，与Fein的结果基本一致，与Hicks的单纯手术组和Foote的手术+放射治疗综合组结果相近。
本研究结果中Logistic多因素分析显示：临床分期是主要的预后因素，与文献报道一致［2,7,8］。局部复发与未控是放射治疗扁桃体癌失败的主要原因，近年来有学者使用超分割放射治疗提高局部剂量，而达到提高局部控制的目的，结果不尽相同。Horiot［8］等报道的口咽癌超分割（HF）与常规分割（CF）随机对照研究，其中扁桃体癌156例，HF组5年局部控制率为59%，CF组为40%，前者好于后者（P=0.02），尤其对卡氏评分在90～100分及T3N0～1期的患者效果更明显（P=0.001）。Robert-Lee等的2次/d，Dr 1.7～2.0Gy/次，中位剂量Dr 68Gy；68例扁桃体癌2次/d,Dr1.2Gy/次，中位剂量Dr 76Gy；二者相同期别间局部控制率相同（P=0.19）。
一般来说分化差的癌对放疗相对比较敏感，原发病灶颈部淋巴结均容易控制，而分化好的癌放射治疗效果差。疗终病变全部消失者的局部控制率和远期生存好于残存者。布洁［9］等报道分化差的癌、分化好的鳞癌5年生存率分别为70.1%、51.4%，P=0.053。本研究结果中亦显示分化差的癌5年生存率较高及疗终病变全部消失者的5年生存较好但差异未达统计学意义，应与本研究样本数有限相关。
在扁桃体癌的治疗中，除去传统的手术与放疗外，化疗的作用也逐步提高。Forastiere［10］指出近几年开展的同步化放疗有可能提供头颈肿瘤治疗的新希望，以紫杉醇类药物的应用可能随着前瞻性研究的开展提示最适合于口咽。本组中显示Ⅲ、Ⅳ期患者生存率低，应是开展同步化放疗的研究对象。
参考文献
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5Perez CA，Patel MM，Clifford-Chao KS，et al.Carcinoma of the tonsillar fossa：prognostic factors and long-time therapy outcome.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1998，42：1077-1084.
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8Horiot JC，Le Fur R，Guyen TN，et al.Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma：final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy.Radiat Oncol，1992，25：231-241.
9布洁，高黎，徐国镇，等.160例扁桃体癌的放射治疗及预后.中华放射肿瘤学杂志，2001，10：104-107.
10Forastiere AA.Head and neck cancer：overview of recent developments and future directions.Semin Oncol，2000，27(suppl 8)：1-4.
(编辑 云兆)
作者单位： 524001 广东湛江 广东医学院附属医院放疗科