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【摘要】 目的 探讨急性脑梗死患者血清叶酸、VitB12水平及其临床意义。方法 对88例首次发病的急性缺血性脑中风患者分为两个亚组，动脉硬化性脑梗死组32例，腔隙性脑梗死组56例，并设对照组35例，入院后用罗氏公司Elecsys 2010型全自动电化学发光免疫分析仪测定血清叶酸、VitB12浓度。结果 （1）脑梗死组、腔隙性脑梗死组的血清叶酸、VitB12平均水平均显著低于对照组（P值分别＜0.01、0.05）；（2）脑梗死组的血清叶酸、VitB12平均水平显著低于腔隙性脑梗死组(P值均＜0.05)。结论 血清叶酸、VitB12可作为急性脑梗死、腔隙性脑梗死比较特异重要的监测指标，对临床鉴别脑梗死与腔隙性脑梗死有一定的帮助,并对脑梗死的预防、治疗可能有一定的指导意义。
关键词 脑梗死 腔隙性脑梗死 叶酸 VitB12 同型半胱氨酸
Level of serum folate,VitB12 and its meaning in patients with acute cerebral infarction
Bian Xin，Liu Yu，Jiang Zhuoying，et al.
Department of Neurology,Kongjiang Hospital,Shanghai 200093.
【Abstract】 Objective To explore the association between the level of folate,VitB12 and acute cerebral infarction disease.Methods 88 acute ischemic cerebrovascular stroke disease events were disparted in two subgroups,32 of arteriosclerotic cerebral infarction,56 of lacunar cerebral infarction,and 35 contrast group were set up.All the participants’ serum folate,VitB12 were measured when they entered the hospital.Results (1)The level of serum folate,VitB12 in cerebral infarction、lacunar cerebral infarction were evidently lower than contrast group.(P respectively＜0.01,0.05).(2)The level of serum folate,VitB12 in cerebral infarction were significantly lower than those in lacunar cerebral infarction（P＜0.05）.Conclusion Folate and VitB12 could be a particular monitor factor for acute cerebral infarction and lacunar cerebral infarction disease,it is greatly helpful to distingui acute cerebral infarction and lacunar cerebral infarction clinically and also for prevention,therapy of ischemic cerebrovascular stroke disease.
Key words cerebral infarction lacunar cerebral infarction folate VitB12 homocyst(e)ine
随着我国人口的老龄化及生活模式的改变，脑梗死的发病率正逐年上升，并成为导致死亡及严重致残的主要疾病之一。由于目前在基层医院对已发生的缺血性脑血管疾病缺乏有效的根治手段，尤其是对已经引起严重神经系统后遗症的患者更是缺乏积极的治疗方法，故目前对脑梗死的治疗重点仍在对于引起其危险因素的监测、预防、治疗。除传统公认的缺血性脑血管病的危险因素如：高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、饮酒外，同型半胱氨酸作为脑血管疾病的独立危险因素近半年来正逐渐被重视。参与其代谢过程的辅助因子叶酸、VitB12与同型半胱氨酸之间的负相关关系也日益被揭示。为探讨急性脑梗死患者的血清叶酸、VitB12水平的变化，我科对2003年2月～2004年7月住院的88例首次发病的急性脑梗死患者进行血清叶酸、VitB12测定并与对照组比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例组共88例，男57例，女31例，年龄49～86岁，平均(70.79±7.22)岁,既往无脑卒中史，其中动脉硬化性脑梗死32例，腔隙性脑梗死56例，所有病例的诊断均符合第四届全国脑血管病学术会议诊断标准,并都经头颅CT或MRI证实或鉴别。排除标准：脑栓塞、严重心脏疾病（如变异性心绞痛、心肌梗死、心房纤颤）、肾功能不全、甲状腺功能低下、严重的胃肠道疾病、严重贫血、严重挑食者。对照组共35例，男21例，女14例；年龄44～79岁，平均(63.86±10.74)岁。为同期入院的非脑血管病的患者，其中肺部感染17例，周围性面瘫11例，帕金森病5例，原发性癫痫发作2例。以上所有患者在入院前均从未服用含叶酸、VitB12成分的药物。
1.2 方法 所有患者于入院后第2天空腹抽取周围静脉血2ml，分离血清，置-30℃冰箱冻存，1周内用罗氏公司Elecsys 2010型全自动电化学发光免疫分析仪测定血清叶酸、VitB12浓度，试剂盒由罗氏公司配套供应。
1.3 统计学方法 数据用均数±标准差(±s)表示，由于血清叶酸、VitB12的浓度呈偏态分布，故经对数转换后以其几何均数代表其平均水平。各组之间两两比较用SNK方差检验分析，所有统计学检验均用SPSS 12.0软件包计算。
2 结果
各组间两两比较用SNK检验分析，脑梗死组、腔隙性脑梗死组血清叶酸、VitB12与对照组比较，P分别＜0.01、0.05,统计表明差异均有显著性,脑梗死组血清叶酸、VitB12浓度显著低于腔隙性脑梗死组（P＜0.05）,统计表明差异亦有显著性。见表1。
表1 各病例组与对照组血清叶酸、VitB12水平比较 （略）
注：各病例组与对照组比较，**P＜0.01，*P＜0.05,脑梗死组与腔隙性脑梗死组比较，△P＜0.05
3 讨论
叶酸、VitB12是蛋氨酸循环中的重要辅酶，人体主要从食物中获得。叶酸、VitB12的缺乏可引起蛋氨酸循环中甲基供给减少及辅酶减少，蛋氨酸循环受阻，最终导致高Hcy血症。它是除基因缺陷（胱氨酸β-合成酶或N5，N10-亚硝基四氢叶酸还原酶缺陷）外后天获得性导致高Hcy血症的重要原因［1］，因而更具有临床指导意义。自1969年Mculully KS提出高Hcy血症可能是导致动脉粥样硬化性血管病的危险因素的理论以后［2］，Perry IJ又进一步提出高Hcy血症是卒中的一个重要的独立危险因素［3］，目前大量的研究均证实了这一观点。与此同时高Hcy血症与叶酸、VitB12的关系也日益被重视。国外临床研究表明高Hcy血症水平与血清叶酸、VitB12水平呈显著负相关［4］，即高Hcy血症多伴有低叶酸、VitB12。我国正常人群流行病学调查研究亦表明:高Hcy血症较非高Hcy血症者其血叶酸、VitB12水平均明显降低,呈强负相关［5］。因此虽然在基层医院尚难普及血Hcy检查，但可通过测定血清叶酸、VitB12水平以间接了解患者的血Hcy水平。本临床试验目的在于探讨不同类型的急性缺血性脑血管病与血清叶酸、VitB12水平的关系。结果显示，脑梗死组、腔隙性脑梗死组的血清叶酸、VitB12均值水平均显著低于对照组（P值分别＜0.01、0.05），同以往研究结果相符。并且本临床试验还提示脑梗死组两项指标均显著低于腔隙性脑梗死（P＜0.05），这说明累及大、小两种不同动脉类型脑梗死患者中其水平还有差异，可能的解释是这两种类型的脑梗死发病机制有所不同，前者的动脉粥样硬化程度更严重，其很重要的原因在于前者可能有更高程度的Hcy血症，这与Eikeboom认为血Hcy水平升高还与缺血性脑血管病的亚型有关，尤其与大动脉粥样硬化性脑梗死密切相关，与小动脉脑梗死的关系不如前者大的研究报道相符［6］。
对高Hcy血症的治疗，已证实给予单纯服用叶酸或合用叶酸、VitB12等维生素类药物，能有效降低血Hcy的浓度［1］。但目前对以此方法治疗能否降低脑血管病的发病率、致残率、病死率仍有很大争议。Lydia AB等的一项较大规模前瞻性研究表明，经校正脑血管病的主要危害因素和饮食因素后，饮食中补充大剂量叶酸（＞300.6μg/d）较小剂量叶酸（＜136μg/d）可以明显降低卒中及脑血管病的发病率［7］。但最近Tool等的一项研究表明，大剂量维生素组（包括每日口服25mg VitB6、0.4mg VitB12、2.5mg叶酸）总Hcy水平下降值比小剂量组（包括每日口服200μg VitB6、6μg VitB12、20μg叶酸）更加明显，但未能减少脑卒中及死亡的发生，从而认为降低高Hcy血症不能预防脑卒中的发生［8］。因此提示干预治疗的价值仍需更多的循证医学的证据和对患者的长期随访。
所以测定脑梗死患者的血清叶酸、VitB12水平临床意义有：（1）可以同血压、血脂、血糖等一样作为脑血管病的一种特异、重要的危险因素加以监测，并可能通过一些干预措施如饮食谱的改变、补充摄入含叶酸及VitB12类药物等以提高血清叶酸、VitB12水平，降低血Hcy水平，并可能达到预防脑血管病及再次发生卒中的作用；（2）对急性缺血性脑血管病在急性期内头颅CT为阴性结果时，通过测定血清叶酸、VitB12水平,有助初步鉴别脑梗死与腔隙性脑梗死和TIA。
本临床试验病例数较少，对血清叶酸、VitB12水平下降的危险性的量化分析及对本国人群每日补充叶酸、VitB12安全有效的剂量确定，尚有待进一步研究和探讨。
参考文献
1 杜萱，吴畅.同型（半胱）氨酸与动脉粥样硬化.中华心血管杂志，2000，28（3）：239-240.
2 McCully KS.Vasular pathology of homocysteinemia：implications for the pathogenesis of arteriosclerosis.Am J Pathol，1969，56：111.
3 Perry IJ,Refsum H,Morris RW,et al.Prospective study of serum total concentration and risk of stroke in middle-aged British Men.Lancet,1995,346:1396.
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5 汤群，陆国平，吴春芳，等.同型半胱氨酸与叶酸、维生素B12及维生素B6的关系.中华心血管杂志，2004，32（9）：812-815.
6 Eikeboom JW,Hankey GJ,Anad SS,et al.Association between high homocyst(e)ine and ischemic storke due to large-and small-artery disease but not other etiologic subtypes of ischemic storke.Stroke,2000,31:1069.
7 Lydia AB,He J,Lorraine GO,et al.Dietary intake of folate and risk of storke in US men and women,NHANES I epidemiologic follow-up study.Stroke，2002,33(5):1186.
8 Tool JF,Malinow MR,Chambless LE,et al.Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke,myocardial infarction,and death:the vitamin intervention for stroke prevention(VISP) randomized controlled trial.JAMA,2004,291(5):565-575.
(编辑 新 竹)
作者单位： 200093 上海市控江医院内科