点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨顽固性肝硬化腹水的治疗方法及疗效。方法 对36例顽固性肝硬化腹水患者进行临床分析。结果 顽固性肝硬化腹水临床较常见，病情较复杂，并发症多，治疗有一定难度；控制感染、纠正低蛋白血症、调整水电解质平衡、利尿、抑制乙肝病毒复制等综合治疗，多数可达到较好疗效。结论 顽固性肝硬化腹水以综合治疗效果较好。
关键词 肝硬化 顽固性腹水
肝硬化并顽固性腹水临床较常见，病情较复杂，并发症较多，治疗有一定难度，现将我院近2年收治的36例顽固性肝硬化腹水治疗情况做以下临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组顽固性肝硬化腹水患者36例，均为住院患者，男29例，女7例；年龄38～66岁，平均48岁。本组患者均为肝炎后肝硬化，所有病例均行肝肾功能、病毒标记物、HBV-DNA、腹水常规、腹部B超等检查。肝功能Child-Pugh分级B级6例，C级30例；乙型肝炎34例，丙型肝炎2例；合并上腔静脉血栓狭窄2例；肝硬化顽固性腹水诊断符合文献［1］标准。
1.2 临床表现 本组患者均有纳差、腹胀，尿量减少，口渴19例（53%），发热10例（37℃～38.5℃）占28%，上消化道出血8例（22%），腹痛者6例(17%)，腹压痛17例（47%）。
1.3 实验室检查 周围血白细胞＞10×109/L者7例(19%)，＜4.0×109/L者17例（47%），黄疸增高12例（33%），血钠、钾、氯均低于正常值者28例（76%），低蛋白血症30例（83%），腹水为渗出液者12例（33%），中间性腹水16例（44%），血性腹水2例，腹水多形核细胞＞50%者26例（72%），合并不同程度肾功能障碍者10例（28%），腹水培养阳性1例（3%）为大肠杆菌。
1.4 治疗与转归 (1)休息，有上消化道出血者给予降门静脉压及止血治疗、护肝治疗；(2)有腹痛、腹部压痛、腹水白细胞增多（包括中间性腹水）者，可认为自发性腹膜炎（SBP），及早应用抗菌药物如头孢二、三代药物，喹诺酮类药物等，连续用药10～14天；(3)纠正低蛋白血症，提高胶体渗透压，输白蛋白、血浆；(4)有的患者因腹胀限水而引起血容量不足，在补液同时给予速尿、安体舒通，20%甘露醇利水；(5)对腹水量大、症状重者采用放腹水，输白蛋白及利尿剂综合措施；(6)活动性肝硬化并顽固性腹水者，可口服拉米夫定100mg/d，连续服用。笔者观察10例，其中服药长者近4年，有4例肝功能恢复正常，腹水消失，可参加一般体力劳动，有2例自行停药发生重型肝炎，有2例好转，2例无效；（7）肾功能不全者禁用肾损害药物。经过综合治疗，顽固性肝硬化腹水得到控制者24例（67%），自动出院4例，未得到控制者8例（22%），最终死于上消化道出血、肝性脑病、肝癌、肝肾综合征。
2 讨论
肝硬化并顽固性腹水治疗上不能单用利尿剂，应积极寻找引起顽固性腹水的原因并加以纠正，多数患者可以得到缓解。(1)控制感染。自发性腹膜炎（SBP）是引起顽固性腹水的重要原因，SBP临床表现不典型，表现为发热、腹痛者很少。腹水常规为重要参考指标，腹水白细胞数＞0.2×109/L，多形核细胞＞30%可疑为腹腔感染，大于50%可判定为感染。应尽早应用广谱抗菌药物，如二、三代头孢及喹诺酮类药物，对G-杆菌有较好的杀菌作用，用药时间不少于2周 。腹水培养阳性率低可不作为主要参考指标；(2)纠正低白蛋白血症。肝硬化腹水患者食欲差，肝脏合成白蛋白功能障碍，导致低白蛋白血症，使血浆胶体渗透压下降，尽早补充白蛋白，提高胶体渗透压，能增加利尿效果；(3)肝硬化腹水患者因腹胀而限制饮食，同时利尿剂的作用，使有效血容量减少，肾小球滤过率下降，水钠在近曲小管大量被吸收。因此，纠正有效血容量不足，是治疗顽固性腹水的重要措施。其表现为乏力、口渴、尿量减少。20%甘露醇进入血液循环后可提高血浆胶体渗透压，使组织间隙的液体迅速转移入血管内，使血容量增加，与人体白蛋白合用有协同作用。血容量的增加，提高了肾血流量及肾小球滤过率，同时应用速尿可增加疗效；(4)水、电解质平衡失调：本组患者均存在不同程度地低钠、低氯、低钾，与体内水分过多的稀释及食欲差、限盐、利尿均有关。治疗上笔者主张大量腹水可不必严格限钠盐，适当补充钾盐，合理使用利尿剂；(5)肝硬化并顽固性腹水多属于Child-Pugh分级C级，5年生存率为14%，并多为乙型肝炎病毒复制所致，抑制乙肝病毒复制是恢复肝功能的重要措施。在笔者观察的10例服用拉米夫定患者中有4例肝功能、血浆白蛋白基本维持正常，腹水消失，维持正常生活及轻工作，提高生活质量，长期服用，不必过多担心YMDD变异，而且不能轻易停用，以防重型肝炎发生［2～3］。
综上所述，顽固性肝硬化腹水是人体复杂的病理生理过程，要进行全面分析其原因，实行综合性治疗，多数患者得到缓解。
参考文献
1 冯占文.肝硬化失代偿并自发性腹膜炎102例分析.实用内科杂志，1987，7(2)：74.
2 陈健芳.肝硬化顽固性腹水23例治疗初探.中国实用内科杂志，2000，20(11):676.
3 林永焕.关于肝硬化腹水限钠治疗问题.中国实用内科杂志，2000，20(6):381.
(编辑 晓 青)
作者单位： 262700 山东省寿光市人民医院传染科