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【摘要】 目的 探讨机械通气治疗重症哮喘的方法及疗效。方法 重症哮喘患者采用机械通气治疗。应用低潮气量、低频率、高吸气流量、低呼吸比、高氧浓度的通气策略；SIMV通气模式。结果 14例患者好转出院13例，占92.86％。1例上机后病情继续恶化2h内死亡，占7.14％。结论 抢救重症哮喘过程中特别应做到及时、恰到好处地实施呼吸支持，争取时机抢救生命。允许性高碳酸血症并发症较少，抢救成功率高，是一种可行的通气策略。
【关键词】 重症哮喘；机械通气；允许性高碳酸血症
Observation on mechanical ventilation in treatment of severe asthma
DU Song-tao,WANG Ying-nan,YU Ping.
The First People’s Hospital of Yichang,Hubei 443000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the method and effect of mechanical ventilation in the tretment of severe asthmatic attack.Methods We used the mechanical ventilation to treat patients of severe asthmatic attack.The ventilation strategy of low tidal volume，low frequency，high inspiratory flow，low respiration ratio，and high oxygen density was applied，and the pattern of ventilation was SIMV.Results 13 of 14 cases were discharged as cured (success rate was 92.86%)，and one case died two hours later during the treatment，because of the progressive worsened condition (death rate was 7.14%).Conclusion When rescuing patients of severe asthmatic attack，we should pay especial attention to practice respiration support in time and just right，to seize the opportunity of saving.We hold that it’s a feasible ventilation strategy with few complications of permissive hypercapnia and high success rate.
【Key words】 severe asthmatic attack；mechanical ventilation；permissive hypercapnia
重症哮喘(severe asthma)病情重且不稳定，常可危及生命。经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等药物治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗［1］。回顾性分析我院经机械通气治疗的重症哮喘患者14例，就机械通气的策略、机械通气的管理、并发症及疗效进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例均为1995年8月～2004年4月我科和ICU的住院患者，诊断符合2003年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制订的重症哮喘诊断标准［1］。本组共14例，男11例，女3例；年龄22～64岁，平均43岁。其中合并肺大疱2例。主要临床表现有咳嗽、喘息、呼吸困难、端坐呼吸、不能讲话、大汗淋漓。病情严重的出现意识障碍、甚至昏迷。入院后经吸氧、支气管扩张剂、糖皮质激素等治疗。1～6h未见好转或病情加重的患者行气管插管机械通气。其指征包括神志改变、呼吸肌疲劳、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）由低于正常转为正常甚或＞45mmHg。
1.2 方法 全部患者的机械通气均经气管插管进行，经鼻插管12次，经口插管2次。人工气道建立后，接SIEMENS 900C呼吸机。同步间歇强制通气（SIMV）模式作为初始通气模式。呼吸频率12～14次/min。潮气量8ml/kg（2例合并肺大疱，用6ml/kg）。吸气流量100L/min。吸氧浓度（FiO2）100％，缺氧改善后改为40％～60％。吸呼比≥1∶3。呼气末正压（PEEP）0cmH2O。上机后根据临床观察，血气分析监测，调整呼吸模式、呼吸机参数。
2 结果
脱机成功，好转出院13例，占92.86％。1例上机后病情继续恶化2h内死亡，占7.14％。通气时间为2～326h，平均53h。其中1例通气时间长达326h，可能为长期使用神经肌肉阻断剂所致。通气过程中6例较长时间存在高碳酸血症。1例直至撤机前，但PaCO2≤90mmHg。早期有4例出现急性呼吸窘迫综合征，即“呼吸机对抗”，应用镇静剂和（或）肌松剂（安定、异丙芬、维库溴铵）后消失。4例较长时间存在内源性呼气末正压（PEEPi），通过吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺后下降。并发症：气压伤未发生；急性呼吸窘迫综合征4例（28.57％）；血流动力学改变3例（21.43％），其中2例血压下降，1例心跳骤停，经抢救后复苏。撤机：采用SIMV模式或应用T管11例脱机成功，1例交替使用持续气道正压（CPAP），在2天内脱机成功。
3 讨论
机械通气治疗重症哮喘不失为一种有效的方法，但是机械通气治疗的时机选择是一个临床实际问题。重症哮喘治疗时，一般应尽量避免首先使用机械通气，相对而言临床上不存在气管插管和机械通气的绝对指征。但也不能因此而贻误抢救时机。本组14例患者1例上机后症状未缓解死亡，除可能存在气管插管致气道痉挛外，通气治疗过晚也是一重要原因。通常重症哮喘患者的神志改变为气管插管和机械通气的绝对指征。
重症哮喘患者通常有严重的气道阻塞，此时患者肺部肯定存在过度通气。其病理生理机制为气道阻塞导致呼气相延长，呼气过程必然被下一次吸气所中断，导致残气量进行性增加，肺的弹性回缩力下降，小气道内径增大，最终导致肺的容积增大。避免肺部过度充气的通气策略有采用小潮气量、增加吸气流量、延长呼气时间和降低呼气频率等。本组14例患者均采用此呼吸策略。潮气量8ml/kg，吸气流量100L/min，吸呼比≥1∶3，呼吸频率12～14次/min。但是这一策略也导致了PaCO2升高。近来有学者提出“允许性高碳酸血症”的概念［2］。即允许存在高碳酸血症。虽然可引起脑血管扩张、脑水肿、心肌收缩力下降、体循环阻力下降及肺血管收缩。但实践证明只要PaCO2≤90mmHg，可被患者所耐受，并且并发症较少，患者的存活率达100％［3，4］。除非患者已经存在颅内病变。如颅内损伤、出血、占位性病变、脑血管病等为绝对禁忌证［5］。
重症哮喘的患者气道反应性极高，本组4例患者插管后出现急性呼吸窘迫综合征，经使用镇静剂和（或）肌松剂后缓解。重症哮喘患者使用肌松剂可使患者与呼吸机同步，降低吸气峰压，有利于吸痰和疲劳的呼吸肌恢复。但长期使用易发生深静脉血栓，加重肌萎缩，产生呼吸机依赖撤机困难等。应尽量避免使用。
总之，对于住院患者病情严重程度的准确估计及恶化迹象的判断是减少突发致死性哮喘死亡的重要措施。其次，抢救重症哮喘过程中特别应做到及时、恰到好处地实施呼吸支持，争取时机抢救生命。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）.中华结核和呼吸杂志，2003，26：132-138.
2 俞森洋，朱元珏.通气机所致肺损伤和同期通气策略的改变.中华结核和呼吸杂志，1996，19（4）：249-252.
3 Darioli R，Perret C.Mechanical controlled hypoventilation in status asthmaticas.Am Rev Respir Dis，1984，129：385-387.
4 Feihl.F，Perret C.Permissive hypercapnia.How permissive should we be?Am J Respin Criti Care Med，1994，150(6 tp 1)：1722-1733.
5 Ring JC，Stidham GL.Novel therapies for respiratory falure.Pediatr Clin North Am，1994，41：1325-1330.
作者单位： 443000 湖北宜昌，宜昌市第一人民医院
(编辑：建 伟)