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1 病历摘要
患者，男，67岁，因病态窦房结综合征行永久起搏器植入手术。术前一般情况良好。选择右锁骨下静脉入路。多次穿刺失败，送鞘过程不顺利。术后16h，起搏器工作正常，患者右上肢自肩以下明显肿胀，轻微疼痛，皮温略高。手术切口无渗出，囊袋无肿胀。穿刺部位无血管杂音。急查D-二聚体明显升高。考虑急性锁骨下静脉血栓形成，右上肢静脉回流受阻。予低分子肝素钙6000u皮下注射，1次/12h。口服肠溶阿司匹林300mg，每日1次。次日，右上肢肿胀开始消退，1周后，手术切口愈合良好，顺利拆线，右上肢肿胀完全消退，患者无不适症状。停用肝素，嘱继续口服抗凝剂6周。
2 讨论
在植入永久起搏器时，我们总会遇到一些并发症，如：（1）穿刺时发生气胸、血胸或血气胸，误穿锁骨下动脉，动静脉瘘等；（2）送鞘时可能发生气体栓塞，鞘管误送入动脉；（3）心肌穿孔、急性心包填塞、电极脱位、囊袋血肿等。至于静脉血栓的形成，多数是电极植入后对凝血状态产生影响所致。通常发生在电极植入数周后［1］，也有人认为可以发生于电极导线植入后任何时间［2］。一些学者观察到植入永久起搏器的患者血液即使没有明显血栓形成，也是处于高凝状态。国外的随访数据：接受永久起搏器植入术的患者中，大约31%～50%的人有不同程度的静脉血栓。主要发生在锁骨下静脉、无名静脉-上腔静脉交界处、上腔静脉-右心房交界处。可以单处或多部位阻塞。临床表现为阻塞水平远端（如面部、颈部、四肢）的水肿、疼痛、静脉充盈等。静脉造影、血管超声及D-二聚体检查可以帮助诊断。而急性血栓形成不仅与血凝状态有关，手术过程中技术不熟练、动作粗暴等医源性损伤，导致局部凝血因子释放也是重要原因［3］。这一反应，我们在冠心病患者接受冠脉内支架置入术时也能见到，血管内膜受损后，急性血栓会在数小时，甚至数十分钟内出现在支架置入处。而静脉血栓形成后的潜在严重问题是肺动脉栓塞。有报道证实起搏器植入手术后早期，有15%的患者发生无症状的肺动脉栓塞。关于血栓的治疗可考虑使用肝素、溶栓及口服抗凝剂。对于腋静脉和锁骨下静脉的急性血栓，有人建议紧急肝素抗凝5～7天，或全身（或局部）溶栓治疗。口服抗凝剂治疗3～4个月［3］。
本例患者短时间内出现临床症状，表现为肩以下水平水肿，故考虑急性锁骨下静脉血栓。另外，术中穿刺的医生操作技术欠熟练，反复穿刺损伤血管，送鞘手法不够轻柔，加重了血管损伤，是导致血栓形成的一个原因。提醒我们，技术熟练，操作轻柔，是减少术中并发症的重要保证。
【参考文献】
1 Kusumoto FM，Goldschlager NF（编），郭继鸿，王斌（译）.实用心脏起搏学.北京：北京大学医学出版社，2003，136-138.
2 陈新.临床心律失常学-电生理和治疗.北京：人民卫生出版社，2000，1765-1766.
3 C Diehm,J-R Allenberg,K Nimura-Eckert,FJ Veith（编），张小明（译）.血管疾病彩色图谱.北京：人民卫生出版社，2003，253-254.
作者单位： 102200 北京，北京昌平中医院心内科
(编辑：江 风)