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【摘要】 目的 探讨选择性冠状动脉造影术(SCA)中心室颤动 (Vf)的发生率及其原因。方法 回顾性分析320例冠状动脉造影术发生心室颤动的病例及其原因。结果 320例SCA术发生Vf 3例 (9.38％)，Vf均发生于多支血管病变，其中双支血管病变(DVD)2例，三支血管病变(TVD)1例。发生Vf前冠状动脉压力均下降，随即发生Vf。结论 Vf易发生于多支血管病变的患者，在SCA中要密切注意压力及心电图的变化。
【关键词】 选择性冠状动脉造影术；心室颤动；多支血管病变
选择性冠状动脉造影(SCA)可以发生并发症，并且有的并发症属致命性的。我科在SCA中曾遇到3例心室颤动的病例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科从1999年底开始从事SCA以来共做SCA 320例，术中发生心室颤动3例，男2例，女1例，年龄57～70岁，平均62．6岁。合并糖尿病史1例，高血压病史3例，吸烟史2例，高脂血症3例。
1.2 检查方法 SCA均采用Judkins方法，当冠状动脉造影导管进入股动脉后，常规从导管内注入肝素(24mg)3000u，然后分别行左侧、右侧冠状动脉造影，常规左侧冠状动脉投照体位3～5个(加足头)，右冠状动脉投照体位2个，视冠状动脉病变情况增加不同的投照体位。左冠状动脉造影每次注射造影剂5～8ml，右冠状动脉造影每次注入造影剂4～6ml，术中用多导生理记录仪(PHILIPS制造)行主动脉压力及心电图监测，并及时记录异
常压力及心电图变化。凡冠状动脉管腔狭窄直径≥50％诊断冠心病。冠状动脉管腔狭窄直径分为：轻度狭窄(50%～69％)、中度狭窄(70％～89％)、重度狭窄(90％～99％)、狭窄为100％为完全闭塞。
2 结果
发生心室颤动的3例患者均存在多支病变，其中双支冠状动脉病变1例，三支病变2例。
右冠状动脉(RCA)造影时发生心室颤动(Vf)2例，其中1例发生在RCA近端(99％狭窄)；1例发生在RCA中段95％狭窄，RCA开口难以找到，行主动脉根部造影后(LAO60位)，才找到开口，发现 RCA开口呈锐角。发生心室颤动前冠状动脉首先表现为压力下降，随即心电图监护示心动过缓→室性心动过速→心室扑动→心室颤动。行左冠状动脉造影(LCA)时发生Vf 1例，LAD近段100％闭塞。
发生 Vf前首先表现为冠状动脉压力下降，心电监护示频发室性早搏→短阵室性心动过速→心室颤动。
所有病例均于导管床上即行心肺复苏术得以存活。其中2例经一次电击除颤才获成功。另1例经2次电击除颤术才获成功。所需电量均为200～250瓦秒／次。术后1例行CABG术，2例行PTCA加支架置入术。
3 讨论
Vf为SCA中最严重的并发症之一，发生率为1．28％，随着导管技术的改进及操作技术的提高，目前Vf发生率已降低［1～3］。本组发生Vf的病例均为多支血管病变，1例双支病变血管，2例三支病变血管。发生于RCA造影时2例。Vf发生于LCA造影时1例。这些说明SCA在术中Vf易发生于多支血管病变，更易发生RCA近端(或开口部)病变及左主干短的前降支病变，这与文献报道是一致的。
多数文献报道，Vf易发生于RCA造影时，其原因为：(1)近端重度狭窄，导管嵌顿加重了心肌缺血；(2)注入造影剂过多，时间过长，造影剂排空不畅［2,3］。故我们认为在行RCA造影时应注意以下几点：(1)在 RCA插管时动作要轻柔，以避免损伤血管。(2)注入造影剂不要过多，推注时间要短。(3)一旦发生造影剂排空延迟，应鼓励患者用力咳嗽，以促进造影剂从冠状动脉内尽快排空。值得注意的是2例病例Vf发生前均有主动脉压力下降，随即发生“致命性”心电图变化。故我们认为SCA术中应严密监测冠状动脉压力变化及心电图变化；一旦发生冠状动脉压力及心电图变化，应立即撤除导管；Vf发生时应立即行电击除颤术。
当左主干短或发生病变时，导管进入LCA后可超选择性造影或嵌顿阻断血流，加之推入的造影剂排空受阻，进一步加重了心肌缺血，导致低血压及Vf的发生。为避免此并发症的发生，我们认为术中应当注意，应先取LAO 45°投照体位，行LCA造影，可较清楚显示左主干及开口病变。根据冠状动脉压力变化、造影剂排空情况、Judkins造影导管(用短头可能会更好)插入左主干情况，一般可以避免Vf的发生。
【参考文献】
1 Gersh BJ, Kronmal RA, Frye RL, et al. Coronary arteriography and coronary artery bypass surgery:morbidity and mortality in patients ages 65 years older.Circulation，1983，67:483-486.
2 Adams DF, Abrams HL. Complication of coronary arteriography. Circulation，1973,48:609-613.
3 Judkins MP. Prevention of complication of coronary arteriogtaphy. Circulation，1974,49:599-602.
作者单位： 330006 江西南昌，江西医学院第一附属医院心内科
(编辑：子 涵)