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【摘要】 目的 观察安体舒通与卡托普利治疗慢性充血性心力衰竭 (CHF)的疗效及安全性。方法 71例NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级CHF住院患者随机分为治疗组和对照组。对照组常规给予卡托普利、地高辛、速尿、硝酸异山梨酯治疗；治疗组在常规治疗基础上加用安体舒通20mg／ d，连续用药12个月。用药前后分别进行心功能疗效比较、多普勒超声心功能指标检查、心率变异性(HRV)测定，定期测定血清K+、Na+、 BUN、Cr，尿K+／Na+比，并做心电图及血压监测。结果 两组再住院率及病死率比较差异有显著性(P<0．05)，治疗后治疗组的心功能疗效及多普勒超声心功能指标、HRV均较对照组明显改善(P<0．05)，尿K+／Na+比显著增高，血K+无显著性增高(P>0．05)，两组Cr、BUN增高差异无显著性(P>0.05)。结论 长期使用小剂量安体舒通和卡托普利治疗CHF安全有效。
【关键词】 心力衰竭；安体舒通；卡托普利；疗效及安全性
本文旨在观察卡托普利加安体舒通治疗慢性充血性心力衰竭的疗效及安全性，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组71例患者均为本院2003年1月～2005年1月住院患者，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，其中冠心病32例(除外AMI)，高心病28例，扩心病6例，老年性心瓣膜病5例。血肌酐<2．5mg、血K+<5．0mmol／L、Na+／K+<1.0、收缩压>90mmHg、窦性心律患者为入选指标。71例患者随机分为治组36例，男24例，女12例；年龄38～80岁，平均(66．36±8．50)岁。对照组35例，男22例，女13例；年龄40～81岁，平均(66．8±7．68)岁，两组患者在年龄、性别、心功能NYHA分级、CHF病因上差异均无显著性(P＞0.05)。
1．2 方法 对照组常规地高辛0．125mg／d，速尿40～60mg／d，卡托普利75mg／d，硝酸异山梨酯30mg／d治疗，治疗在常规治疗的基础上加用安体舒通20mg／d，连服12个月。
1.3 观察指标 (1)心力衰竭疗效。显效：心功能改善二级；有效：心功能改善一级；无效：心功能无改善或者恶化。(2)治疗前后多普勒超声心功能指标测定：左室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)、心脏指数(CI)、心输出量(CO)；(3)治疗前后Holter进行时域分析其心率变异性；(4)用药前及用药后1、6、12个月常规生化仪K+、Na+、Cr、BUN及 24h尿Na+／K+比率。(5)随访终点：两组患者在1年中因心力衰竭死亡。次要终点，心力衰竭恶化而再次住院，好转出院后继续观察到结束。
1.4 统计学方法 测定结果以均数±标准差(±s)表示，两组间心衰总有效率比较采用χ2检验，组间分析计量资料采用t检验，P<0. 05为差异有显著性。
2 结果
本组71例患者均无失访，也无非心血管事件意外死亡，所有患者均有较好的依从性。(1)1年间再住院率：对照组35例，因心衰加重住院21例(60％)，治疗组36例，因心衰加重再住院者9例(25％)，两组比较差异有显著性(P<0.05)；(2)1年中病死率：对照组35例，死亡14例(40％)，治疗组36例，死亡3例(8．33％)，两组比较差异有显著性(P<0.05)；(3)治疗组用药后，血K+无显著性增高(P>0.05)，且无高钾血症发生；血Na+降低，24h尿Na+排泄增加，尿Na+/ K+比例增高(P<0．05)；对照组治疗后血K+常降低(P<0．05)，而尿Na+／K+比率降低(P<0．05)，治疗后两组Cr、BUN均增加，血压均有下降，但组间比较差异无显著性(P>0．05)。(4)不良反应：所有病例无低血压反应及严重的肾功能不全，2例男性患者出现轻微的乳腺疼痛，5例出现干咳，均耐受。(5)治疗前后两组心功能比较、多普勒超声心功能指标、心率变异性见表1、表2、表3。
表1 治疗后两组心功能疗效比较 (略)
表2 治疗前后两组多普勒心功能指标比较 (略)
表3 两组治疗前后心率变异性变化的比较 (略)
3 讨论
目前已明确，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑［1］。在心力衰竭中，最主要的为神经内分泌的代偿性改变，包括交感神经系统 (SNS)和肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)的激活，其激活的程度与心力衰竭的程度成正相关。长期过度激活，对心肌产生不良作用，加速心室重塑。进一步损伤心肌，使心功能恶化。反过来又激活神经内分泌和细胞因子，结果导致心力衰竭加重，病死率增加。醛固酮有独立于AⅡ的对心脏结构和功能的不良作用，能促进心室重塑，特别是心肌纤维化。引起水钠滞留，电解质紊乱，导致心衰进行性加重［2］，醛固酮可阻断心肌对儿茶酚胺的摄取，从而使细胞外的儿茶酚胺增多，有致心律失常和心肌缺血的作用［3］。短期使用ACEI治疗心衰时，醛固酮下降，但长期使用ACEI时，常出现“醛固酮逃逸”现象，即醛固酮水平不能保持稳定持续的降低，尽管联合应用了ACEI和血管紧张素受体拮抗剂，也不能完全长期抑制醛固酮的产生。由于醛固酮在心衰的病理生理作用及“醛固酮逃逸”现象，决定了心衰现代治疗方案中醛固酮受体拮抗剂具有不可替代作用［4］。螺内酯(又称安体舒通)是继血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂第三个能降低心衰患者死亡率的药物，安体舒通为特异性醛固酮受体拮抗剂，具有抑制醛固酮与其受体结合的作用，对ACEI的作用产生独立和相加效应。
安体舒通可阻断醛固酮对心和肾等靶器官所产生的不利于CHF的效应，并能降低心脏负荷，抗心肌纤维化，改善舒张功能，还能改善心衰患者的血管内皮功能，增加内皮氧化氮的合成。螺内酯由于阻断了醛固酮的负反馈，可激活RASS，因此，螺内酯与ACEI联合应用，还能够全面抑制RASS系统，产生良好的临床效应。本文观察了常规应用强心、利尿、扩血管药物的基础上，使用小剂量的安体舒通(20mg／d)和卡托普利(75mg／d)治疗CHF患者，可明显改善心功能，改变血流动力学，再住院率及病死率均明显减少，且无高钾血症及其他严重的不良
反应。说明联合使用小剂量的安体舒通和卡托普利治疗CHF，能够有效的抑制RASS系统，拮抗醛固酮刺激尿素Na+增加，从而改善左室血流动力学［5］，长期使用安全有效。
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作者单位： 646500 四川古蔺，古蔺县人民医院心内科
(编辑：乔 晓)