肾移植后结核病的诊断和治疗

　　【摘要】  目的   总结肾移植后结核病的诊断和治疗。  方法   对7例肾移植后结核病患者的诊断和治疗进行回顾性分  析。  结果   男5例，女2例，年龄21～53岁，肾移植后距结核病的发病时间为6个月～7年。结核中毒症状6例。X线胸片改  变:双肺上野云絮状阴影、密度不均4例，双肺粟粒状改变1例。腹部CT移植肾脓肿样改变1例。细菌学检查:痰抗酸杆菌  阳性5例，胸腔积液离心沉淀直涂阳性1例，其中1例痰抗酸杆菌培养阳性，菌型为人型。PPD皮试阳性5例，抗结核抗体阳  性4例。治疗包括继续抗排斥反应治疗及抗结核化疗。方案为3HRZ/6HR，对1例肾移植后失功能合并Ⅱ型肺结核及结脑患  者，加大激素，加用链霉素，每周2次血液透析，6例患者治愈，1例切除移植肾后切口1年不愈合。  结论   只要肾功能正常，  HRZ抗结核有效，即使发生移植后失功能，或切除移植肾并血液透析，可加用链霉素，疗效良好，为再次肾移植创造机会。   

　　【关键词】   肾移植术;结核病;诊断;治疗
         
　　随着肾移植技术的不断成熟，接受肾移植的患者迅速增多，同时长期应用抗排斥性药物，人体免疫功能也随之受  到抑制，结核病在这些人群中的发生率也随着升高。我们   对于我院1999～2004年住院及门诊的7例肾移植后结核病患者进行回顾性总结分析。   

　　1 资料与方法   

　　1.1     一般资料 资料来源:（1）综合医院疑似或确诊的肾   移植后肺结核病;（2）院外会诊转来的病例，本组7例，其  中男5例，女2 例，年龄21～53岁。  

　　1.2     诊断标准 首先有接受肾移植的病史，长期服用抗排  斥药物，另外要符合结核病的诊断标准:（1）结核中毒症  状;（2）X线胸片或CT各种影像学改变;（3）细菌学诊断  痰、胸腔积液、腹水或脑脊液中抗酸杆菌检查;（4）PPD皮  试或抗结核抗体阳性;（5）抗结核治疗有效。  

　　1.3     治疗 继续抗排斥反应及抗结核治疗，或加用透析治  疗。   

　　2 结果   

　　2.1     结核病的发生时间与部位 发生时间:6个月内1  例，2年内2例，7年内4例。发生部位:肺结核5例，胸膜  炎1例，合并脑膜炎1例，移植肾结核1例。  

　　2.2     临床表现 发热6例，咳嗽4例，胸闷气短1例，乏力  4例，盗汗3例，头痛呕吐1例，肝脾肿大、颈抵抗、巴氏征  阳性1例。  

　　2.3     辅助检查 红细胞减少4例，白细胞升高1例，血沉  增快5例;X线胸片:双肺上云絮状阴影、密度不均4例，粟  粒状阴影1例，胸腔积液1例。胸部CT:移植肾脓肿1例，  痰抗酸杆菌涂片（+）5例，其中1例为急性粟粒型肺结核。  胸腔积液离心浓缩集菌直涂（+）1例，痰抗酸杆菌培养阳  性（人型）1例，PPD皮试阳性5例，抗结核抗体4例阳性，  脑脊液呈典型结脑改变1例。  

　　2.4     治疗结果 强的松、环孢菌素A、硫唑嘌呤联合抗排  斥治疗，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗结核治疗。抗结核强  化期1～2个月，巩固期5～8个月，总疗程6～9个月。其  中1例肾移植后肾失功能合并血行播散型结核，结核性脑  膜炎、并先天性听力障碍，加用链霉素及强的松60mg/d口  服，1例多囊肾、尿毒症，肾移植术后，移植肾结核，切除术  移植肾后再次肾失功能，2例均2次/周血液透析;6例结核  治愈，1例切除移植肾切口1年不愈。   

　　3 讨论  

　　终末期肾病的两种治疗方法，透析和移植，可以说是  20世纪临床医学科学技术重要成就之一。从1969～1991  年全国共有6369例肾移植，人/肾1年存活分别为90%/  78%，此后肾移植以每年1000例左右递增    ［1］    ，至2004年西  安交通大学第一医院施行2000余例    ［2］    。肾移植的患者并  发结核病的机会，欧美国家约为10%，Riska等报道肾移植  患者结核病的患病率比一般人群多10倍    ［3］    。我国有学者  报道    ［4］    高达8.33%远远超出我国的结核病患病率。肾移  植后发生结核病的时间各家报道不一，邱建新等    ［5］    报道为  1～40个月，董丽华等    ［6］    报道为6～84个月。肾移植后结  核病的原因:（1）肾移植前结核感染;（2）合并其他抵抗力  低下的疾病，如糖尿病等;（3）合并慢性排斥反应，由于冲  击治疗及免疫抑制的加重，使患者免疫力更加低下，易感染  结核    ［5］    ;（4）慢性肾功能衰竭及接受慢性透析治疗的患者  其免疫功能也受到损害    ［7］    ;（5）移植肾自身的隐性结核感  染。   肾移植合并结核的特点:早期症状隐匿或较轻微，常常  因其他诱因而出现症状，往往病性病情已较为严重，被误诊  为其他疾病。其中1例发生误诊15个月。另外，X线胸片  改变不典型，血行播散多，甚至以原发型病变出现。最重要  的病原学诊断率明显高于普通结核患者，一般抗酸杆菌阳  性率为20%～40%    ［8］    。而肾移植后结核病抗酸杆菌阳性  率为91.7%    ［9］    ，包括痰、胸腔积液、腹水及脑脊液的检查。  PPD皮试及抗结核抗体的检测仅供参考。  肾移植后结核病的治疗方案2HRZ/4-6HR，可以治愈。

　　研究发现:（1）肾移植患者由于免疫功能低下，结核菌  难以被纤维组织包裹;（2）由于激素的应用，结核菌变得较  为脆弱    ［10］    。利福平有诱导肝微粒体酶作用，增加糖皮质激  素的分解代谢，半衰期缩短。故应用原来的免疫抑制剂应  该加量，以防发生排斥反应。  肾移植后结核病的预防，应从受者和供者两方面着手，  （1）受者:应在术前进行严格的检查，如摄X线胸片、结核  菌素试验和既往史、家族史的询问，以确定有无肺部感染或  其他部位的陈旧潜在结核病灶和近期感染的可能。凡受者  有肺结核未足量全程化疗史，移植前有与活动性肺结核患  者密切接触史，肺内有陈旧性结核病例者，结核菌素试验阳  性或最近转阳者均属肺结核病的高危人群。不提倡对这些  肾移植患者进行术前常规抗结核预防性药物治疗，但应提  高警惕，进行严密的随访，力争早发现、早治疗。（2）供者:  对供者必须进行有关结核病方面的检查。活体供肾者均应  通过本人或其家属调查结核病史、结核菌素试验和X线胸  片情况。若接受结核菌素试验阳性供者的肾脏应给予预防  性化疗。怀疑供者肾脏有活动性结核病时，禁止移植此肾  脏，以免直接受感染    ［11］    ，有明确结核病灶者，必须给予抗结  核治疗12个月以上，肾移植后再给予预防性治疗    ［1］    。   

　　【参考文献】   

　　1  白腾骧.实用泌尿外科手术技巧.天津:天津科学技术出版社，  2002，721-730. 

　　2 陈锐.七省专家汇聚西安 器官移植再谱新篇.西安医学信息，  2004，9:15. 

　　3 Riska H. Tuberculosis and kindney transplantation. Acta Med   scand，1979，205:637. 

　　4 李华.肾移植并发急性粟粒性结核病.解放军医学杂志，1983，  8:460. 

　　5 邱建新，谢桐.肾移植患者结核病感染的临床研究.中华泌尿外  科杂志，1994，8:255. 

　　6 董丽华，吴瑞仙，于雄琴.肾移植术后结核病3例报告并文献复  习.临床肺科杂志，2000，12:291. 

　　7 藏梦清.激素诱发结核病临床分析.中国防痨通讯，1988，11:1  -36. 

　　8 谢惠安.现代结核病学.北京:人民出版社，2000，171. 

　　9 Chan JE.High incidence of pulmonary in the non-HIV infection   immunscompromised patients in Hong Kong.Cchest，1989，4:435. 

　　10  Campbell MF. Campleils urology， 6th ed. Philadelphia: Saun-  ders， 1990，951. 

　　11 张敦荣.现代结核病学.北京:人民军医出版社，2000，684.        

　　作者单位: 710061 陕西西安，西安市结核病医院   

　　（编辑:吴 莹）