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【摘要】 目的 为了提高对糖尿病合并重症急性胰腺炎的治疗成功率，总结糖尿病并重症急性胰腺炎的救治经验。方法 对6例糖尿病并重症急性胰腺炎患者在围手术期与外科密切配合，通过胰岛素强化治疗，严格控制血糖，预防各种并发症的发生。结果 6例糖尿病合并重症急性胰腺炎患者，通过与外科手术的密切结合，术后围手术期严密观察和治疗，预防了各种并发症的发生，全部治疗成功。结论 糖尿病合并重症急性胰腺炎患者，早期做出诊断，及时配合外科手术，术后围手术期的严格观察、控制血糖的变化，预防各种并发症的发生，可有效地提高治愈率。
【关键词】 糖尿病；重症急性胰腺炎；胰岛素
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是一种高危急腹症，预后差，同时合并糖尿病使病情进一步复杂，引起应激性高血糖，胰岛素分泌绝对不足，常并发急性代谢紊乱而加重病情，影响手术效果，导致感染和多器官功能衰竭。为提高手术成功率和治疗效果，笔者对1998年以来收治的6例糖尿病并SAP患者通过胰岛素强化治疗，严格控制血糖，配合手术清除坏死组织、并发症处理和预后的影响，收到良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1998年以来收治的6例2型糖尿病并SAP患者均符合WHO糖尿病诊断标准。男4例，女2例；年龄38~75岁（平均48岁）；糖尿病病程3~20年。入院主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹胀，体温37.6℃~39.4℃，血压80~110／50~72mmHg。实验室检查：血糖19.6~34.1mmol/L，尿酮体（++~++++），白细胞总数14.1~31.6×109/L，血尿素氮和肌酐增高，酸中毒，动脉氧分压下降。腹穿为血性腹水，腹水、血清和尿淀粉酶明显升高。腹部B超扫描发现胰腺周围组织模糊和胰周液体积聚，2例探及有胆囊结石。CT扫描胰腺周围组织变模糊和可见积液，增强CT扫描坏死区呈低密度。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗和术前准备
入院后密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，动态进行腹部检查。禁食，补充体液，防治休克，纠正水、电解质和酸碱代谢紊乱，维持有效血容量，治疗和预防出现低血压，改善微循环，保证胰腺血流灌注。静脉补充液体的同时给予解痉止痛、减少胰腺外分泌及胰酶抑制剂药物应用。及时、合理给予抗生素并联合应用甲硝唑或替硝唑治疗。同时通过另一路静脉持续小剂量补充胰岛素，尽快纠正糖尿病急性代谢紊乱。
1.2.2 手术治疗
监测血糖变化待血糖降至14mmol/L以下，行急诊手术清除坏死胰腺组织，胰床多管引流，胰体、尾部切除及脾切除。术中每小时监测血糖1次，继续补充胰岛素使血糖维持在6~8mmol/L之间。
1.2.3 术后治疗
入住监护病房度过危险期。2例安装胰岛素泵和4例用微量泵输胰岛素模拟胰岛素的持续基础分泌，能量输入时加用胰岛素配制成对消液控制血糖，血糖控制的目标为4.4~8.7mmol/L之间。胰岛素用量的调整根据快速血糖仪测定的血糖值进行，术后2~3天内每小时监测1次（每天测静脉血糖1次对照血糖值），以后逐渐延长为每日4~8次，确保患者无低血糖发生。特别加强对重要器官的检测，动态监测呼吸、循环、水电解质及酸碱平衡和基础疾病的变化，及时调整治疗方案，避免心、肺、肾和脑功能不全的发生。术后禁食期间每天提供肠外营养支持，强调合理营养，避免氮量过多摄入。补液的同时常规应用改善微循环的药物。手术切口和引流口在换药过程中局部喷洒适量胰岛素以促进局部蛋白质合成和创口愈合。至病情稳定后恢复饮食，胰岛素用量亦逐渐减少。2例安装胰岛素泵患者制定出每日胰岛素所需用量，以总量的40%~50%作为基础剂量，余部分胰岛素于餐前分次输入。余4例患者采用多次、多成分皮下注射胰岛素（MSI）,具体治疗方案为三餐前皮下注射常规胰岛素（RI）或诺和灵R，睡前皮下注射中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）或诺和灵N。胰岛素剂量的调整应根据患者年龄、饮食、并发症以及对低血糖症的识别能力来确定。
2 结果
6例患者术后病理诊断为SAP，其中1例胰动脉内有血栓形成。术后均出现高热，持续8~12天不等，后渐降至正常。3例并发胸腔积液经反复抽液后吸收。5例术后40天内切口、引流口完全愈合出院；1例切口裂开约5cm，2个月内愈合。6例无一例发生胰漏，均痊愈出院。
3 讨论
急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点。少数重症胰腺出血坏死，继发感染、腹膜炎和休克等并发症，病死率高，称为SAP［1］。同时合并糖尿病使病情更加凶险，应激状态下血糖的升高，胰腺组织的损伤过程中的一系列炎性介质和血管活性物质导致炎症发生和发展，胰岛组织的破坏使胰岛素分泌减少，糖尿病病程长短和血管并发症等种种原因加重了胰岛素分泌绝对不足，合并出现了糖尿病急性代谢紊乱，加重对机体的危害、感染和多器官功能衰竭。
积极治疗原发病，维持机体内环境的稳定；减少机体释放炎性介质和胰酶激活造成胰腺实质及邻近组织的病变；合理应用抗生素是提高全身性感染治愈的重要因素之一，糖尿病患有易感染的倾向，可能是高血糖有利于细菌生长繁殖，在SAP时患者处于免疫水平低状态更易遭受各种感染，提倡目标性应用抗生素，避免盲目使用抗生素；保护主要内脏器官功能，强调内脏并发症以预防为主的概念，阻断恶性循环引起多器官损害是抢救SAP首要的、极其关键的措施。
在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥，同时补充胰岛素，降低血糖水平，及时纠正糖尿病代谢紊乱，尽快提供手术时机，减少病死率和并发症。用胰岛素严格控制血糖对SAP患者并发症和预后的影响是多方面的：（1）胰岛素是一种合成激素；促进跨膜转运，刺激细胞对离子、葡萄糖、氨基酸、脂肪酸等的通透；促进肝糖原和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成；抑制糖原分解、糖异生、脂肪和蛋白质分解、酮体的产生；促进生长、促进DNA、RNA合成、刺激组织生长。（2）Das认为［2］，一方面，用胰岛素严格控制血糖可以降低体内各种炎性介质的释放，具有较强的抗感染作用；另一方面，用胰岛素严格控制血糖或许能增加单核细胞表面HLA-DR的表达、减少细胞的凋亡等，改善应激状态下机体普遍存在的免疫抑制。本组6例患者通过胰岛素强化治疗使血糖控制在4.4~8.7mmol/L之间，密切监测血糖变化，避免了低血糖的发生，无一例出现感染加重和多器官功能衰竭，提示胰岛素严格控制血糖不但有抗感染作用，同时还能改善机体的免疫功能。
机体的营养状态与机体的抗病能力有一定的关系，加强肠外营养支持，帮助患者度过危险而漫长的病程。不要过分强调感染应激时“高代谢、高分解”，也不主张给予“高能量、高氮量”，否则不但没有改善机体，反而造成器官的损害，氮量供应过多会进一步加重氮潴留反而有许多副作用，合理营养支持可有效防止底物的限制性代谢，有利于器官结构和功能的保护及生存，在给予能量补充过程中需用胰岛素对消，同时加上每日基础胰岛素用量，保证能量的需求，又避免低血糖发生。病情稳定后尽早恢复肠内营养，防治内源性感染，同时促进胃肠道蠕动及改善胃肠道血流灌注状态，减少应激性溃疡的发生。
手术、应激、糖尿病本身代谢紊乱使血液浓缩、血黏度增加，加速血管并发症的形成及发展，又增加围手术期的死亡率，常规应用活血化瘀药物有利于改善微循环，防止血栓形成。手术切口换药应用胰岛素喷洒有利于促进蛋白质合成和创面愈合。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，466.
2 Das UN.Insulin and the critically ill.Crit Care,2002,6:262-263.
作者单位： 453100 河南新乡，新乡医学院第一附属医院内分泌科
（编辑：丁剑辉）