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心脏骤停是临床上最紧急、最危险的急症,急性冠状动脉综合征导致的原发性心脏骤停,若经过及时有效的治疗,心肺复苏的机会较多,抢救成功率较高。1999年1月～2005年7月,我们抢救13例急性冠状动脉综合征心脏骤停患者(包括心内科住院及来院急诊的病例),就有关复苏的若干问题进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共13例，男8例,女5例,年龄42~77岁,其中不稳定型心绞痛2例,急性广泛前壁心肌梗死5例,急性下、后壁心机梗死3例,急性前壁非Q波心肌梗死1例,急性广泛前壁+下壁心肌梗死2例,心脏骤停时其中8例为心室纤颤(VF),4例为心肌电-机械分离,1例为心电静止。
1.2 分组
病人分为早期和晚期组两组,心搏呼吸骤停到开始心肺复苏（CPR）在4min以内为早期组,均为在CCU目击发生的病人,共11例,晚期组都是在院外发生心跳呼吸骤停,多在4min以上,共2例。
1.3 复苏程序
胸外心脏按压,口对口人工呼吸,气管插管,使用呼吸机、心电监护,同时建立静脉给药通路,电击除颤。
1.4 给药方法
室颤者静脉注射利多卡因100mg,若无效立即给予200~300ws电击除颤(在监护室发生的室颤,立即给予电击除颤),仍不奏效即给予利多卡因50~100mg再次注射后,300~360ws重复电击除颤，若心电监护为细颤,给予肾上腺素1~2mg静注,变为粗颤后,重复电击复律,心电监护若为心电静止,即给予肾上腺素1~2mg静注,若无效,3~5min后剂量加倍,若心搏仍不恢复,重复2~3次,总剂量一般不超过12~15mg,同时,间断应用阿托品0.5~1.0mg静注,若复苏后为窦缓或缓慢的室性或结性逸搏律,则予5%葡萄糖液500ml+异丙肾上腺素0.5~1.0mg静脉点滴,心肺复苏进行10~15min后,给5%碳酸氢钠0.5~1.0ml/kg静注。
2 结果
早期组11例中,6例（10例次）室颤除颤成功,心跳呼吸恢复,脑复苏成功。4例心肌电-机械分离心肺复苏失败。晚期组2例均为室颤(细颤),1例心肺复苏成功,但脑复苏失败。
3 讨论
心脏骤停的发生意味着临床死亡的开始,国外教科书将初期复苏(BLS)定为4min,强调要分秒必争地抢救病员。BLS开始迟早和心跳呼吸恢复直接影响CPR成败,也与出现并发症的轻重多寡密切相关。本文早期组11例中,均在1~2min内实施BLS,1min内实施BLS的6例室颤病人中,心肺复苏全部成功。
3.1 电击除颤
电击除颤是治疗VF的有效方法,一般认为VF后1min内为恢复的最好时机,超过2min则只有1/3的病人能够复苏,本文早期组6例（10例次）VF均除颤成功,晚期组2例中1例除颤成功,对晚期VF,配合使用肾上腺素增加VF波振幅,提高心肌对直流电击反应性和（或）利多卡因提高心肌室颤阈值后电击除颤,仍能及时恢复心搏。
3.2 心肌电-机械分离
心电图上虽有宽而畸形、频率较慢、较为完整的QRS波群,但不产生有效的心肌机械性收缩,亦成为深度心血管性虚脱。常常由于广泛的心肌损害或其他原因引起的心脏破裂、心包填塞或大量血容量丢失所致,本组4例中其中2例为急性下、后壁及前壁透壁心肌梗死病人,1例错过了溶栓时机,另1例尿激酶150万u静脉溶栓未成功,分别于住院第6天及第7天患者排便及情绪激动后突然意识丧失,大动脉搏动消失,急查心电图示室性及结性逸搏心律,给予阿托品1mg静推后为窦性心动过速,但心音听不到,未触及大动脉搏动,CPR未能成功,考虑心脏破裂可能性较大。另1例为发作性胸闷、大汗、晕厥病人,入院后症状缓解,心电图正常,入院6h后去厕所时突然晕厥,心音听不到,即给予CPR，急查心电图示窦性心律,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V1～V6 ST段抬高,考虑急性下壁、广泛前壁心肌梗死,给予升压，尿激酶150万u静脉溶栓,1h后心电图呈直线,CPR失败,考虑可能为广泛心肌缺血,导致心肌晕厥(心肌顿抑),血流动力学障碍所致。我们体会心肌电-机械分离CPR成功率低。
3.3 大剂量肾上腺素及其他药物的应用
关于复苏用药,使用大剂量(0.1~0.2mg/kg)肾上腺素能增加心脏复跳率。大剂量肾上腺素能提高主动脉舒张压,增加冠状动脉血流量,改善心肌供氧,并使心室肌的细颤变为粗颤,有利于电击除颤。由于心脏的复跳,自主循环的重建,一部分人能恢复自主呼吸,然而脑复苏较困难,脑复苏的失败使CPR最终失败。心跳呼吸的恢复仅是CPR的初步,应进一步采取综合措施,如头置冰帽,脱水降颅压,脑细胞保护剂等。当CPR进行到10~15min后,可重复给5%碳酸氢钠(0.5~1.0ml/kg)静注,这样既可增加心脏的复跳率,又可避免大剂量碳酸氢钠注射后增加细胞内酸中毒和代谢性碱中毒。
作者单位： 063300 河北唐山，唐山市丰南区医院
（编辑：江 宇）