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【摘要】 目的 提高对临床症状不典型甲状腺功能亢进症的认识，减少误诊率。方法 回顾性总结、分析误诊的49例甲状腺功能亢进症临床资料。结果 49例中误诊为低血钾性周期性麻痹25例，神经官能症6例，心脏病5例，高血压病5例，糖尿病4例，肠炎4例。所有病例均经甲状腺功能（T3、T4、TSH）等检查确诊为甲状腺功能亢进症，并经抗甲状腺素药物治疗或放射性131I治疗后病情好转。结论 甲亢临床表现涉及多个系统，且复杂多样，容易误诊为多种疾病，同时其误诊也与医生经验不足或查体不仔细等原因有关。提示在临床上对不明原因的肢体无力、高代谢综合征、心律失常，腹泻、体重明显减轻等均应高度重视，并考虑甲亢可能，及时进行T3、T4等检查，以便早期诊断，减少误诊率。
【关键词】 甲状腺功能亢进；误诊；分析
甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是内科临床常见病、多发病，一般不难诊断。但由于其临床表现错综复杂，再加上医生经验不足或查体不仔细，有时也可能造成误诊。笔者于1998年1月~2005年7月，共诊治甲亢患者192例，其中属于误诊49例，现总结、分析报告如下。
1 临床资料
本组49例，男23例，女26例；年龄最大75岁，最小17岁。全部病例均经T3、T4、TSH检查确诊为甲亢。确诊甲亢前误诊为低血钾性周期性麻痹25例，神经官能症6例，心脏病5例，高血压病5例，糖尿病4例，肠炎4例。49例中均有不同程度的易激动、心悸、消瘦。其中25例有肌无力，4例有慢性腹泻。查体甲状腺肿大30例，眼球突出8例，血压升高5例。误诊时间最长1年，最短1个月。
2 易造成误诊的几种情况
2.1 周期性麻痹 甲亢可伴低血钾性周期性麻痹，本组有25例，占全组甲亢病例的51%，其中有1例误诊长达1年之久。
例1，患者，男，23岁，因“反复发作性全身肌无力1周”入院。诊断为低钾性周期性麻痹，经补钾治疗后，肌力恢复随后出院。但出院1个月肌无力再次复发入院。查体：P 140次/min，眼球轻度突出，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，可闻及血管杂音，手颤征（+），心尖部Ⅱ级收缩期杂音。追问病史有食欲亢进、汗多4个月余。查T3、T4增高，确诊为甲亢，给予他巴唑治疗1个月症状明显好转，未再出现肌无力，目前已临床治愈。
2.2 神经官能症或植物神经功能紊乱 甲亢常以神经过敏、急躁、情绪不稳定、失眠、坐卧不安、乏力等神经系统表现为主要症状，故往往被误诊为神经官能症或植物神经功能紊乱，本组有6例先后误诊为本症，经做T3、T4检查而确诊为甲亢，经按甲亢治疗，症状很快得以改善、消失。
例2，患者，女，27岁，因“心悸、乏力、失眠、多梦、情绪急躁1个月”入院。诊断为神经官能症，治疗2个月未见效，且出现食欲亢进、消瘦明显、汗多，进一步查体，甲状腺中度肿大，有血管杂音。查T3、T4增高，确诊为甲亢，给予他巴唑治疗1个月后症状明显好转，但因血白细胞减少而停药，随后行放射性131I治疗而治愈。
2.3 心脏病 由于甲状腺激素对心脏的直接作用，加上甲亢时组织耗氧增加，致使心脏负担加重。因此绝大多数甲亢患者有心悸症状，部分患者心脏有杂音，如不注意易误诊为心脏病。本组甲亢中误诊为风湿性心脏病3例，阵发性心动过速、窦性心动过速各1例。
例3，患者，女，49岁，因“心悸、乏力、汗多4个月余”入院。患者于入院前4个月始出现上述症状，在外院就诊发现有心脏扩大，心尖部闻及Ⅲ级收缩期杂音与轻度舒张期杂音，诊断为风湿性心脏病。经抗风湿治疗，症状未见改善而入院。查体：轻度眼突，双侧甲状腺Ⅰ度大，可闻及血管杂音，手颤征（+），心率120次/min，心尖部双期杂音，第一心音亢进，做T3、T4检查数值明显增高。给予服用他巴唑治疗2个月症状消失，最后诊断为甲亢而非风湿性心脏病。
2.4 高血压病 被误诊为高血压病的5例患者，原均无高血压病史，久经降压治疗无效，经做T3、T4检查确诊为甲亢，后经用抗甲状腺素药物治疗，症状显著改善至消失。
例4，患者，男，58岁，2001年春发现高血压病，当时血压为180/92mmHg，按高血压病治疗无效，血压时高时低。2002年1月症状明显加重，且见消瘦、乏力、汗多，血压波动在160~140/86~92mmHg之间，心率120次/min，难以用高血压病解释，后做T3、T4测定明显增高，确诊为甲亢，给予他巴唑治疗，症状明显改善，治疗3个月症状消失，血压正常。
2.5 糖尿病 被误诊为糖尿病的4例患者，均因有典型的“三多一少”症状，且血糖增高、尿糖阳性而误诊为糖尿病。
例5，患者，男，55岁，因“乏力、多饮、多尿、体重减轻1年余”入院。1年前在外院做空服血糖为13mmol/L，尿糖（+++），诊为糖尿病2型，口服降糖药物治疗病情无好转。查体：P 130次/min，右侧甲状腺Ⅱ度大，并闻及血管杂音。查T3、T4明显增高，确诊甲亢，给予他巴唑治疗2个月，症状缓解，体重增加5kg，尿糖（-），空服血糖5.1mmol/L。
2.6 腹泻 被误诊为肠炎4例，均因有腹泻主诉而入院，大便常规检查多次化验无异常发现。
例6，患者，男，50岁，因“腹泻2个月”余入院。患者于入院前2个多月始出现腹泻，每天解7~10次黄色稀烂便，无黏液及脓血，在门诊按肠炎治疗，服易蒙停后腹泻可缓解，但反复发作。入院查体时发现患者心率120次/min，手颤征阳性、甲状腺轻度肿大。再次追问病史，患者出现腹泻时已有明显食欲亢进、心悸、怕热、多汗。做T3、T4检查明显增高，确诊为甲亢，服他巴唑2周后，病情好转，4周后症状消失，继续按甲亢治疗，大便一直保持正常。
3 讨论
甲亢是一种常见的内分泌疾病，患病率约为0.5%~1%，常可影响神经、循环、消化等多个系统兴奋性增高和代谢亢进［1］，因此其临床表现往往错综复杂，多种多样，如对其表现缺乏认识，又加上病史询问和体格检查不详细就很容易造成误诊。文献报道甲亢误诊率在14%~30%，平均误诊率达20.4%［2］。本组49例早期表现较为特殊，且临床表现不典型，故全部误诊，误诊率达26%。究其原因笔者认为，首先是经治医生缺乏足够的经验，对甲亢时甲状腺肿大的体征检查欠重视，这是造成甲亢误诊的重要因素。因为甲状腺肿大及局部血管杂音和震颤的体征乃是诊断甲亢的重要依据之一，本组49例就有30例未查甲状腺而造成误诊；但也有些甲状腺无肿大，但可闻及血管杂音未引起足够的重视；亦有甲状腺无肿大，也无血管杂音，但有甲亢的征象时未考虑甲亢的可能。其次是当甲亢以某一系统症状为主要表现而掩盖了其他不明显的表现而误诊为相应的疾病。如本组49例中，以发作性瘫痪为主要表现误诊为低钾性周期性麻痹25例；以乏力、失眠、急躁、情绪不稳定为主要表现误诊为神经官能症6例；以心动过速、心脏杂音而误诊为风湿性心脏病3例，阵发性心动过速、窦性心动过速各1例；以血压增高而误诊为高血压病5例；以多饮、多尿、多食、体重减轻而误诊为糖尿病4例；以长期腹泻而误诊为肠炎4例。回顾笔者多年来诊治多例甲亢的经验教训，笔者认为在临床工作中如遇下列情况之一者应考虑甲亢的可能，而应进一步做甲状腺功能检查，以及时确诊，最低限度地避免误诊：（1）不明原因的肌无力、低血钾。慢性甲亢性肌病和甲亢性周期性麻痹近年报道较多，其发生率前者为16.6%，后者为1.9%~8.8%，且多为青壮年，男女之比为7∶1［3］，本组49例就有25例占所误诊病例的51%，远远高于上述报道，提示凡遇不明原因的肌无力、低血钾病者均应首先考虑甲亢的可能，并把甲状腺功能测定作为周期性麻痹患者常规检查项目［4］；（2）类似神经官能症状者；（3）持续性窦性心动过速、心房纤颤、心脏增大、心力衰竭而无明显器质性心脏杂音者；（4）原因不明的高血压者；（5）饮食、饮水增多者；（6）长期腹泻而非脓血便者。
【参考文献】
1 肖海鹏，王深明.甲状腺机能亢进症的临床诊疗思维.新医学，2005，36（1）：52-53.
2 刘振华，陈晓红.误诊学.济南：山东科学技术出版社，1993，380.
3 江蓓.甲亢肌病表现与处理.中华实用内科杂志，1997，12（17）：714.
4 高琳，杨孟雪，唐诗伟，等.甲状腺机能亢进并周期性麻痹临床特点分析.医师进修杂志，2003，26（4）：24-25.
(编辑：卫 东)
作者单位： 528061 广东佛山，佛山市禅城区南庄医院内儿科