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肝性脑病（HE）是肝硬化晚期常见并发症，它是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础，以意识障碍、行为失常及昏迷为主要表现的中枢神经系统功能失调的综合征。治疗较为复杂，死亡率高。
肝性脑病的发病机制迄今尚未完全阐明，一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。有关肝性脑病发病机制有许多学说，其中以氨中毒理论的研究最多。此外还有假性神经递质、γ-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）复合体学说、色氨酸、锰的毒性等学说［1］。由于肝性脑病的发病机制较为复杂，至今仍缺乏有效治疗措施。
HE是现代医学的病名，据其临床表现可归属于中医“郁证”、“神昏”等范畴。中医学认为，其发病多为疫毒痰浊等蒙蔽清窍、扰乱神明所致。随着中西医结合治疗的发展，中药在肝性脑病的治疗中发挥出显著优势。
大量临床研究表明，大黄治疗肝性脑病疗效显著。刘建国等［2］用生大黄粉、大黄炭粉、食醋冷开水调匀，由胃管注入治疗肝性脑病，获得良效。吴新娟［3］在西药护肝、止血、抗炎利尿等对症治疗的同时，用生大黄治疗肝性脑病，结果使患者神志转清时间为（39.6±4.5）h，明显短于纯西药治疗组（58.9±11.6）h。王延岱等［4］用自拟方（大黄、茵陈、石菖蒲、大青叶、黄芩、郁金）鼻饲或灌肠治疗肝性脑病，患者神志较清，扑翼样震颤消失，血氨显著下降。贾夫洋［5］用石菖蒲、生大黄水煎剂鼻饲加灌肠治疗肝性脑病，患者神志转清后改口服，取得良好疗效。王融冰［6］等用复方大黄煎剂（生大黄、乌梅、芒硝）灌肠治疗肝性脑病35例，患者在24h排便1~4次后，精神、意识、病理体征（扑颤、踝阵挛等）随血氨下降而改善，部分病例原有的腹胀、低热等症状也同时缓解。实验［7］亦证明，提前给生大黄提取物1周，能明显改善硫代乙酰胺（TAA）诱导的肝性脑病大鼠的神经反射，显著降低血氨、血浆内毒素浓度，减轻肝脏病理损伤。
大黄为蓼科植物掌叶大黄、药用大黄和唐古特大黄的根和根茎，味苦、性寒，归脾、胃、大肠、肝、心经，有泻热通腑、凉血解毒和逐瘀通经之效。大黄中含有蒽醌衍生物大黄酚、大黄素、芦荟大黄素、大黄甲醚等，以及蒽酮和双蒽酮衍生物大黄酸、番泻苷等，此外还含有d-儿茶素、没食子酸、鞣质、二苯乙烯类化合物等物质。近几十年来，大黄的临床和药理研究颇受关注，现就其在HE治疗中的可能作用机制综述如下。
1 降低血氨
廖树琪等［8］在西医治疗的同时，用大黄煎剂（醋制大黄、乌梅）保留灌肠15天治疗重型肝炎。结果发现，大黄煎剂能显著降低患者血清肿瘤坏死因子、血浆内毒素及血氨，其存活率达72.5%，明显高于乳果糖对照组（42.5%）。
2 保护胃肠黏膜屏障
陈秀斌等［9］的研究显示，大黄能改善胃肠黏膜血液循环，保护胃肠黏膜屏障，减轻内毒素引起的肠壁血管通透性增高，防止肠腔中细菌、毒素进入血液循环；抑制细胞因子的分泌，抑制肠道细菌易位，防止内毒素血症发生；还能抑制血中肿瘤坏死因子（TNF）及白介素（IL）的浓度升高，从而降低内毒素血症的毒性［9］；通过影响中枢介质cAMP含量，抑制内毒素性发热。
3 泻下作用
杨文修等［10］的研究发现大黄能促进豚鼠结肠带平滑肌细胞膜去极化，直接增强细胞的电兴奋性，从而促进肠蠕动。氨中毒是肝性脑病的主要诱因，而肠道细菌是氨气的主要来源。大黄的泻下作用有利于肠道毒素的排泄，能抑制肠道细菌过度滋生，从而维持肠道微生态环境的稳定。
4 抗菌作用
大黄对多种细菌均有不同程度的抑制作用，主要的抗菌成分为3—羧基大黄酸、羟基芦荟大黄素、羟基大黄素等，对临床常见的100株厌氧菌均有很强的抑制作用，目前已知的抗菌机制为：抑制菌体糖及糖代谢中间产物的氧化、脱氢、脱氨，并能抑制蛋白质和核酸的合成［11］。
5 保肝作用
焦东海等［12］的研究发现大黄有保肝的作用。大黄能减轻肝细胞的变性与坏死，并能降低血氨升高的幅度［11］。
6 免疫调节功能
黄以群等［13］研究发现大黄能抑制体液免疫，增强细胞免疫，具有免疫调控、稳定机体内环境、修复肝细胞等作用。另外，大黄能减少抗体及免疫复合物的形成，减轻了对肝细胞的破坏作用［11］。
7 清除氧自由基
大黄能清除氧自由基，提高细胞抗氧化能力，减轻膜脂质过氧化，稳定细胞结构，保护肝细胞［14］。
8 其他
有实验表明大黄具有抗凝作用，对健康人具有提高血浆渗透压和双向调节血黏度的作用，此外还有抗病毒、利胆、降压、降低血清胆固醇等作用。但这些作用对HE是否有意义，尚缺乏相关实验研究。
综上所述，大黄对HE的治疗作用是多靶点的，几十年来的临床应用已经证实其疗效非常肯定，但对其治疗作用尚缺乏系统、严谨的动物实验观察，其相关药理机制的基础实验也有待进一步深入和完善。
【参考文献】
1 叶任高.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，458.
2 刘建国，许波良.大黄在肝性脑病中的运用体会.南京中医学院学报，1994，10（1）：194.
3 吴新娟.生大黄防治肝炎后肝硬化并发肝性脑病16例.浙江中西医结合杂志，1999，9（3）：194.
4 王延岱，孔祥辉.中西医结合治疗肝性脑病20例体会.河南实用神经疾病杂志，2003，6（3）：56-57.
5 贾夫洋.菖蒲加大黄治疗肝性脑病30例.安徽中医临床杂志，1997，9（1）：22-23.
6 王融冰，马烈，江宇泳，等.复方大黄煎剂灌肠治疗肝性脑病35例.中国中西医结合杂志，2000，20（11）：870-871.
7 张秋菊.大黄提取物对急性肝衰大鼠肝性脑病的防治作用.中药材，2002，25（8）：573-575.
8 廖树琪，毛德文.大黄煎剂保留油肠治疗重型肝炎40例总结.湖南中医杂志，2002，18（4）：9-10.
9 陈秀斌.大黄清除活性氧的作用.中国药学杂志，1996，18：461.
10 杨文修，金正根，许文胜，等.大承气汤和大黄对豚鼠结肠带平滑肌细胞电活动的影响.中国中西医结合杂志，1993，13：33-35.
11 温枫.大黄的药理作用及其临床应用.山西中医，2000，16（3）：53-54.
12 焦东海.单味精制大黄片治疗病毒性肝炎（黄疸型）的临床疗效观察.上海中医药杂志，1993，（1）：32-33.
13 黄以群.大黄对黄疸型肝炎中TNF-α、IL-6的影响.中华传染病杂志，2003，21（2）：137-139.
14 陈德昌.大黄对危重患者胃肠道的保护作用.中国危重症急救医学，2000，2：87.
（编辑：夏 琳）
作者单位： 410007 湖南长沙，湖南中医学院第一附属医院