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【摘要】 目的 探讨心电向量图和心电图对陈旧性下壁心肌梗死诊断的价值。方法 对比分析65例临床确诊为陈旧性下壁心肌梗死患者的心电向量图和心电图。结果 心电向量图准确率为60%，心电图准确率为33.8%，差异有非常显著性（P＜0.01）。结论 对陈旧性下壁心肌梗死的诊断中心电向量图准确率高于心电图，故临床工作中对陈旧性下壁心肌梗死心电图诊断有疑虑时，应行心电向量图检查，有助于明确诊断。
【关键词】 陈旧性下壁心肌梗死；心电向量图；心电图
Vector cardiography and electrocardiography in diagnosis of inferior wall post-acute myocardial infarction
FU Min.
The Seventh People’s Hospital of Shanghai,Shanghai 200137,China
【Abstract】 Objective To evaluate the features of vector cardiographic (VCG) and electrocardiography (ECG) in the diagnosis of inferior wall post-acute myocardial infarction.Methods Analyze 65 cases of the inferior wall post-acute myocardial infarction patients’ VCG and ECG.Results Only 33.8% ECGs shows inferior wall pose-acute myocardial infarction,but,in the VCG 60% signs inferior wall pose-acute myocardial infarction (P＜0.01).Conclusion VCG is preciser than ECG in the diagnosis of post-acute myocardial infarction.VCG should be examined if there is any uncertain about post-acute myocardial infarction in clinic findings.
【Key words】 inferior wall post-acute myocardial infarction；vector cardiographyic;electrocardiography
心电图（ECG）对急性心肌梗死的诊断有较高价值，而对一些梗死面积小的下壁、正后壁心梗，特别是陈旧性下壁心肌梗死易造成误诊、漏诊，而心电向量图（VCG）往往有较高的诊断价值。我们对65例临床确诊的陈旧性下壁心肌梗死的心电向量图和心电图的结果进行了对比分析，以供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 65例陈旧性下壁心肌梗死患者均有胸痛发作史、心肌酶改变，符合心肌梗死临床诊断标准，男37例，女28例，年龄45~78岁。
1.2 方法 采用南京新博医疗器械实业有限公司生产的NHE型多功能心电工作站的心电向量图记录仪记录；心电向量图采用Frank导联系统，取仰卧位，描记额面、右侧面及横面向量环，图像由仪器直接描记并打印。利用多功能心电工作站同时记录12导联同步心电图。
1.3 诊断标准
1.3.1 心电图诊断陈旧性下壁心肌梗死标准 Ⅱ、Ⅲ、aVF三导联均出现病理性Q波，排除心肌病等情况后确诊，如Ⅲ、aVF出现病理性Q波，需深吸气后Q波无变化则可能为陈旧性下壁心肌梗死，但其特异性低于Ⅱ、Ⅲ、aVF均出现病理性Q波；单独Ⅲ导联出现病理性Q波，一般无诊断意义。本文65者例患者中有22例符合Ⅱ、Ⅲ、aVF均出现病理性Q波。
1.3.2 心电向量图诊断陈旧性下壁心梗标准 （1）额面QRS环初段向量主要偏左上，呈顺时针向转动，运行时间≥25ms；（2）额面QRS环初段左上力≥0.2mV（左上力：额面QRS环初段向上部分与X轴左侧相交处的振幅）；（3）QRS初段向上指数＞0.15（向上指数=初始上向力/最大下向力）；（4）额面QRS环最大向量角度＜10°，离心支呈顺时针向运动；（5）右侧面QRS环起始向量向上移位，其在上方的时间≥25ms，向上向量振幅也相应增高。具备以上2条或2条以上即能诊断。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
本文65例患者中有43例心电图表现不是Ⅱ、Ⅲ、aVF三导联同时出现病理性Q波，有4例Ⅱ、Ⅲ、aVF均无病理性Q波，14例为Ⅲ、aVF有病理性Q波，25例只在aVF导联出现病理Q波，故根据心电图的诊断标准不能诊断陈旧性下壁心肌梗死，而心电向量图则达到以上2条或2条以上心电向量诊断标准。该43例患者心电向量图表现如下：（1）额面QRS环初始向上主要偏左，运动时间＜25ms,＞23.5ms者4例；25ms者6例；＞25ms者为33例；（2）额面QRS环初始左上力＜0.2mV者仅有3例；0.2mV者10例；＞0.2mV者30例；（3）初始向上指数＜0.15有4例；0.15者有5例；＞0.15者有34例；（4）额面QRS最大向量角度＞10°者为6例；≤10°者为37例；（5）右侧面起始向量均向上移位，在上方的时间＜25ms者5例；25ms者7例；＞25ms者31例。39例病人均具有2条或2条以上心电向量图诊断标准。对65例心肌梗死患者的检查对比结果显示，心电向量图和心电图的诊断阳性率分别为60%和33.8%，差异有非常显著性（P＜0.01）。
3 讨论
心电向量图对心肌梗死的诊断价值优于心电图，尤其对陈旧性心肌梗死的诊断更是这样［1］。心电向量图是按心脏电激动的顺序，记录其瞬间的综合空间向量在三个平面的投影来反映心脏电生理活动，而ECG则是心电向量图在额面相平行的各肢体导联轴和水平面相平行的各导联轴上的投影，前者可反映心脏三维空间完整的心理活动，能提供ECG所不能提供的心脏信息，可用以补充心电图诊断的某些不足。心电图对急性心肌梗死诊断是相当可靠的，但对于陈旧性心肌梗死的诊断却不这样简单，有时甚至是十分困难的，这是因为陈旧性心肌梗死除了最初0.03~0.04s QRS向量异常（在某些导联上表现为病理性Q波）以外，ST段及T波均恢复正常，这时只能根据某些导联的病理性Q波来诊断。但因为梗死面积过小，瘢痕收缩，或是暂时性冬眠心肌、顿抑心肌功能的恢复，或是梗死区呈网状、片状而分布弥散，使心肌所产生的异常向量互相抵消，因而不出现病理性Q波［2］；此外，某些心电图改变还可能掩盖心肌梗死的病理性Q波等图形而延误其诊断，这常是利用心电图诊断心肌梗死中的难点［3］。束支传导阻滞使心室除极顺序发生了改变，因而掩盖了心肌梗死瘢痕的“窗口”作用，并且Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，受心脏位置或其他因素影响，故诊断陈旧性心肌梗死单靠QRS出现病理性Q波则易致漏诊、误诊，特别是下壁心肌梗死。所以心电图诊断陈旧性下壁心肌梗死标准要求严格，Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波在诊断中的意义是Q Ⅱ＞QaVF＞QⅢ，甚至要求Ⅱ、Ⅲ、aVF三导联同时出现病理性Q波，从而导致很多陈旧性下壁心梗漏诊。即使在Ⅱ、Ⅲ、aVF三导联均出现病理性Q波时，必须排除右室扩张、心脏转位、电轴显著左偏、预激综合征中某些异常传导才能作出陈旧性下壁心梗的诊断。所以根据心电图病理性Q波诊断下壁心肌梗死受到限制，本文65例患者中只有22例符合心电图诊断标准。其余43例病人中有10例患者从急性期观察到陈旧期，有6例Ⅱ、aVF病理性Q波消失，有2例Ⅱ、Ⅲ、aVF三导联病理性Q波完全消失，由于可见确实符合文献记载心电图表现有愈合的心肌梗死。而心电向量图能记录各瞬间所产生的电动力在空间的方向和大小，具有能表达心电活动相位变化的优点，故较心电图能更全面地反映心房、心室的电活动变化，能更合理地解释心电图各波产生的原理，并能协助诊断疑难心电图。当心肌梗死的心肌纤维不能被激动，坏死的区域无电动力产生，致使心电向量仅反映正常诸向量的综合，无梗死区的心肌向量，更趋于梗死部位相反的方向，且心电向量图诊断心肌梗死时不仅仅依靠初始向量的改变，也分析QRS环中部及后部的变化，QRS环的转向及“蚀缺”等综合判断。在下壁陈旧性心肌梗死时，该部起始向量向下的电动力消失，使起始向量完全向上，有时虽然起始向量向下，但时限极短，突然转向右上，从而避免了心电图诊断的缺陷。
本文对65例陈旧性下壁心肌梗死心电向量图和心电图的结果对比显示，心电向量图的诊断阳性率明显高于心电图，差异有显著性。所以笔者认为对诊断陈旧性下壁心梗，心电向量图应作为常规检查，把这两种检测手段相互结合起来，发挥各自的优势，才能更好提高诊断率，以明确诊断指导远期治疗。
【参考文献】
1 田嘉泰，哈文懿.实用心电向量图.北京：科学出版社，1989，154.
2 黄宛.临床心电图学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，73-75.
3 王志毅，高克俭.心电图形态诊断学.天津：天津科学出版社，2001，199.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 200137 上海，上海市第七人民医院功能科