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1 病历摘要
患者，男，74岁，因“渐进性左侧肢体肌力下降，记忆力减退1周”，于2005年8月25日收入我科，既往有高血压病史20年，门诊头颅CT扫描双侧基底节多发性腔梗，脑室扩大，查体：体温37.4℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压210/90mmHg，神志恍惚，脑神经检查（-），步态不稳，扶入病房。双侧瞳孔等大等圆，光敏，颈软，心、肺、腹（-），左侧肢体肌力3级，病理反射未引出，入院诊断：腔隙性脑梗死，脑萎缩，高血压病3级。给予抗凝、扩管、活脑等处理3天后症状无改善，伴头痛，意识障碍进行性加重，颈强5指，脑膜刺激征阳性，即行腰穿检查：压力40mmH2O（1mmH2O=0.098kPa），蛋白6.33g/L，糖3.3mmol/L，氯化物103.5mmol/L，确诊为结核性脑膜炎，予系统抗结核（H.R.E.Z）、脱水治疗，头痛缓解，颈强降为1指，双侧肢体肌力基本正常，入院第6天夜间突发昏迷，呼吸衰竭，全身大汗淋漓，急诊CT扫描大面积脑梗死，脑疝形成，抢救无效死亡。
2 讨论
结核性脑膜炎为临床常见重症，典型的症状为午后低热、头痛、恶心、呕吐及脑膜刺激征，但临床上无发热者不少见，约占33%，这给诊断带来困难。
本例患者首发卒中样偏瘫，结合高龄、高血压，极易被误诊，未充分认识到老年人结脑的特点是头痛、呕吐较少，颅内压增高的发生率低，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎导致血管闭塞造成脑梗死的较多［1］。即使是以脑梗死入院者，如治疗中高颅压症状与梗死灶大小不相符时，应想到是因结核杆菌感染引起动脉内膜炎而使动脉闭塞引起的脑梗死，此时要积极寻找脑外结核灶，并行腰穿检查，明确诊断治疗［2］。结核性脑膜炎早期治疗效果好，中晚期预后差，并发症多，如梗阻性脑积水、脑疝形成，为提高治愈率，必须早期诊断治疗，而且腰穿检查是确诊依据之一。本例患者因发现时为中晚期，临床上治疗效果差，死因为结核性动脉炎致大面积脑梗死、脑疝形成，故在临床工作中应高度认识警惕。
【参考文献】
1 王维治.神经病学，第4版.北京：人民卫生出版社，2002，178.
2 姜瑞华.结核性脑膜炎8例误诊分析.中国实用内科杂志，2005,25(5):468.
作者单位： 434400 湖北石首，石首市人民医院
（编辑：李建伟）