点击显示 收起
【摘要】 目的 观察纳洛酮治疗急性大面积脑梗死的疗效。方法 40例急性大面积脑梗死随机分为对照组、治疗组。治疗组用生理盐水250ml+纳洛酮2.0mg静滴，每日1次，共10天。结果 治疗结束及1个月后临床疗效评定两组比较差异有非常显著性(P＜0.001）。治疗结束及1个月后有效率治疗组为分别为72.2%、83.2%，对照组为50.0%、63.6%，两组比较差异有非常显著性(P＜0.001)。治疗组未出现明显的副作用。结论 纳洛酮治疗急性大面积脑梗死疗效较好而且安全。
【关键词】 纳洛酮；大面积脑梗死
已有研究表明［1］，脑缺血时脑内内源性β-内啡肽（β-EP）含量增多。β-EP含量增多与脑缺血严重程度呈正相关，β-EP可加重或促进缺血性脑水肿的发生发展，脑内的β-EP浓度升高，与偏瘫的产生有一定关系。盐酸纳洛酮是阿片受体拮抗剂，能够起抑制β-内啡肽作用，从而产生脑保护作用。为了观察盐酸纳洛酮治疗急性大面积脑梗死的疗效，将40例患者随机分为治疗组(18例)和对照组(22例)。现将其临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
40例病例全部来自我院1999～2002收住院的病人，并经头颅CT证实为大面积脑梗死（病灶累及两个脑叶以上或病灶面积直径≥4cm），患者随机分为治疗组18例，对照组22例。治疗组男10例，女8例，发病年龄19～75岁，发病至开始治疗时间3h～3天。对照组男15例，女7例，发病年龄20～73岁，发病至开始治疗时间2～12h。有一过性或持续意识障碍者治疗组12例，对照组13例，入院时肌力均在3级以下，两组病例具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗组用药：盐酸纳洛酮2mg加入生理盐水250ml中静脉滴注，1次/d，连续10天。除使用脱水降颅压药外，两组均使用改善脑血流药、抗血小板、抗凝药及其他脑保护剂基础治疗，用药一致。
1.3 观察及评定方法
每位患者床边心电、血压监测，观察静脉滴注纳洛酮前后的血压和心率。治疗前后检测血、尿常规、电解质、肝功能、肾功能、心脑功能。治疗结束及1个月后临床疗效评价采用1986年全国第二次脑血管病学术会议通过的“临床疗效评定的标准”分为基本治愈、显效、好转、无效。
2 结果
两组用药结束后和1个月后临床疗效率比较差异均有非常显著性（P＜0.001）。除1例静滴纳洛酮过程中有一过性血压升高外，两组治疗前后的血脂、血糖、血常规、尿常规及心电监测无明显改变，见表1，表2。表1 治疗结束后临床疗效比较 （略）注：与对照组比较，*P＜0.001 表2 治疗结束后1个月临床疗效比较 （略）注：与对照组比较，*P＜0.001
3 讨论
大面积脑梗死是临床上较为常见的脑梗死类型,梗死血管为大脑中动脉主干或颈内动脉,头颅ＣＴ或ＭＲ检查显示颈内动脉或大脑中动脉区大片脑组织密度或信号改变;临床症状严重,多数病例治疗效果不理想,病死率及致残率高。
脑梗死，特别是大面积脑梗死，其中央部位由于完全缺血而出现神经细胞的不可逆坏死，挽救极为困难，而病灶周围缺血半暗带却还处于可逆性损害，如何挽救缺血半暗带的神经细胞，是我们治疗的目标。脑缺血造成神经细胞死亡除主要与能量代谢衰竭、自由基损伤、钙超载、兴奋性氨基酸毒性有关外，目前很多研究［1］表明β-内啡肽参与了脑缺血损伤的病理生理过程，与昏迷、肢体的瘫痪发生发展密切相关。β-内啡肽是一种内源性阿片肽，在镇痛、调节呼吸、循环、消化功能和丘脑-垂体-肾上腺轴功能方面起重要的作用，已经证实大面积脑梗死时，机体处于应激状态时, 体内释放大量的β-内啡肽［2,3］,血浆β-内啡肽水平会异常升高。一些研究也表明［4］,实验性脑缺血的缺血脑区β-内啡肽显著增高,而强啡肽Ａ1-13含量显著降低,侧脑室注射β-内啡肽则脑水肿加重,而侧脑室注射强啡肽Ａ则脑水肿明显减轻。盛宝英等研究也表明［5］,脑梗死急性期患者血浆β-内啡肽含量显著升高,而强啡肽Ａ1-13含量显著降低,而且梗死面积越大及病情越重者,血浆含β-内啡肽量越高,强啡肽Ａ1-13含量越低。说明β-内啡肽和强啡肽Ａ1-13在缺血性脑损伤的病理生理过程中发挥重要作用,并且二者的作用具有明显区别,即在缺血性脑损伤中, β-内啡肽有促进作用,而强啡肽Ａ1-13具有一定的保护作用。
β-内啡肽升高,其结果［6］可促进Ca2+释放,使膜磷脂降解,血栓素A2释放,从而使血小板聚集和自由基生成增加,导致脑细胞损伤,脑水肿形成与发展;同时,β-内啡肽可降低梗死灶周围缺血区血流量,促使神经元向不可逆性坏死方向发展;β-内啡肽还可以与阿片受体结合,抑制心血管功能产生低血压,导致缺血区脑血流量进一步下降,加重脑灌注损害。另有研究［7］证实, β-内啡肽有直接的细胞毒性作用,对神经感觉传入及运动传出通路均有抑制作用。而强啡肽Ａ的脑保护作用可能是通过κ型阿片受体介导的,抑制精氨酸加压素的分泌实现的。由于纳洛酮是羟二氢吗啡酮的衍生物，透过血脑屏障快，其亲和力大于吗啡肽，与脑内吗啡受体结合，能够抑制内源性阿片样物质中活性最强的β-内啡肽作用，使β-内啡肽失活，改善传递衰竭，用来逆转脑组织水肿区缺血半暗带所致的神经功能障碍，抑制其毒性作用,同时增加缺血区的血流量,抑制花生四烯酸代谢,调节前列环素和血栓素平衡,改善微循环,减轻再灌注损伤及脑水肿,促进缺血神经元功能恢复［8］。也有一些研究表明［5］,纳洛酮能显著降低脑梗死急性期患者血浆β-内啡肽含量,升高血浆强啡肽Ａ1-13含量，另有一些研究表明,纳洛酮能有效防治脑缺血大鼠海马锥体细胞发生迟发性神经元坏死,对缺血脑组织具有保护作用［9］。纳洛酮竞争性地与内阿片受体结合,还可拮抗由β-内啡肽引起的心血管效应,提高脑灌注压,改善脑血流, β-内啡肽被血流带走,脑缺血缺氧得到改善,有氧化增加,从而逆转了β-内啡肽对神经元的继发性损害,解除了β-内啡肽对中枢神经传入、传出通路抑制结果，另外, 纳洛酮还能促进神经细胞蛋白质合成并延长受损神经存活时间［10］。本组观察40例，结果治疗结束及1个月后总有效率治疗组分别为72.2%、83.0%，对照组为50.0%、63.3%，两组比较差异有非常显著性（P＜0.001），表明急性期大面积脑梗死应用纳洛酮治疗比一般基础治疗疗效较好、可缩短意识障碍的持续时间，加快肢体功能的康复，减少大面积脑梗死致残率，而且该药未发现明显的副作用，与鱼桂芳等［11］报道相近，因此，对于那些急性期大面积脑梗死不适合溶栓的病人，纳洛酮不失为一种安全有效的脑细胞保护剂。
【参考文献】
1 Furui T,Sato K,Asano Y,et al.Increase of β-endorphin levels in cereborospinal fluid but not in plasma in patients with cerebral infarction.J Neurosurg,1984,61(10)∶748.
2 张惠敏,张德英,郎恩千.脑梗塞患者血浆β-内啡肽及强啡肽Ａ1-13含量的变化.中风与神经疾病杂志,1997,14(3):145-146.
3 吴怀志,陈文笔,马勇,等.纳洛酮治疗急性脑梗塞的临床研究.中国危重病急救医学，1997，9(11):653-656.
4 Chen CJ,Cheng FC,Liao SL,et al.Effects of naloxone on lactate,pyruvat metabolism and antioxidant enzyme activity in rat cerebral ischemia / reperfusion.Neurosci Lett,2000,287(2):113-116.
5 盛宝英,陆晓红,王志群，等.脑梗死患者血浆强啡肽1-13含量及纳洛酮的保护作用研究.中国急救医学，2004，24（2）：43.
6 白波,王宏.β-内啡肽和强啡肽Ａ对急性缺血性大脑皮层Ca2+,Ｍｇ2+含量及血流量的影响.中国神经免疫学和神经病学杂志,1996,3(1):28.
9 黄海成.纳洛酮对脑缺血的作用.国外医学·内科学分册,1992,2:55-56.
8 Chang RC,Rota C,Glover RE,et al.A novel effect of an opioid receptor antagonist,naloxone,on the production of reactive oxygenecies by microgli:a study by electron paramagnetic resonance spectroscopy.Brain Res,2000,854(1-2):224-229.
9 Hsueh CM,Kuo JS,Chen SF.Ischemia/reperfusion-induced changes of pypothalamic -pituitary-adrenal(HPA) activity is opioid related in Sprague -Dawley rat.Neurosci Lett,2003,349(3):155-158.
10 要航,王福庄,丁爱石,等.细胞因子rhIL-1B,rhIL-2B及IL-6对大鼠海马神经元营养作用的研究.神经科学,1995,2(2):63-64.
11 鱼桂芳,刘秋杰.纳洛酮治疗脑梗死的临床研究.中华神经科杂志,2000,34(3):190.
作者单位： 525000 广东茂名，广东医学院附属第三院脑系一区
(编辑：宋晓)
(收稿日期：2005-08-10)