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Home医源资料库在线期刊中华现代内科学杂志2006年第3卷第3期

手术后高渗葡萄糖液滴注速度与尿糖关系的探讨

来源:中华现代内科学杂志
摘要:禁食病人常需静脉输注高渗葡萄糖溶液以提供其能量需要。在外周静脉滴注中多选用10%葡萄糖液,习惯上不加用胰岛素。从理论上说,一位正常成人每小时能耐受36g外源性葡萄糖而不发生糖尿。如以10%葡萄糖液计算,每小时滴入量≤360ml,即每分钟≤6ml或90滴。...

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  禁食病人常需静脉输注高渗葡萄糖溶液以提供其能量需要。在外周静脉滴注中多选用10%葡萄糖液,习惯上不加用胰岛素。从理论上说,一位正常成人每小时能耐受36g外源性葡萄糖而不发生糖尿。如以10%葡萄糖液计算,每小时滴入量≤360ml,即每分钟≤6ml或90滴。至于一个经受手术创伤的病人,每小时能耐受多少外源性葡萄糖的问题引人注目。我们试从两种不同的滴速来研讨其合适的滴速。

  1  研究方法

  1.1  病例选择  均选自外科病人,施行胆囊切除、胃次全切除、脾切除和肾切除手术,一般体质尚好,无糖尿病史,术前检查尿糖阴性,各项检查提示无肝肾功能明显障碍情况。

  1.2  静脉补液内容  手术当日和术后第一天均禁食,第二天开始进流食或半流食:术后当日起每日补充5%葡萄糖液500ml、10%葡萄糖液1000ml和5%葡萄糖盐水液1000ml,其他按病情需要加入抗生素、维生素C、氯化钾等,均未给予胰岛素补液。

  1.3  分组  共分两组。第一组和第二组各30例,分别按每分钟60~65滴和70~80滴的速度滴注,其中3例因病情需要还在术前一天开始滴注,作为无手术创伤干扰的对照。做空腹血糖测定,如血糖值超过110mg/dl者,不列为本研究对象。

  1.4  研究内容  收集24h尿液,作尿糖定性和定量测定,共3天。每一病例在术后1~2天测尿钾、钠1次。对每一组的后20例加测滴注后8h尿糖和血糖检查。

  2  结果

  2.1  尿量测定  2组尿量测定结果,见表1。

  表1  2组24h尿量测定结果(略)

  注:χ2=12.5,P<0.05

  输液后测24h尿量,一般连续测定3天,少数仅测2天。可见输液滴速为每分钟60~65滴者,24h尿量>2000ml者达47例次,占测定例次的55.3%,其中>3000ml者达10例次:输液滴速为70~80滴/min者,24h尿量>2000ml者达62例次,占测定例次的78.5%。其中尿量超过3000ml者22例次。经χ2测定,2组差异有显著性(χ2=12.5,P<0.05)。可以证实葡萄糖滴速>65滴/min者,渗透性利尿作用更为明显。

  2.2  尿糖测定  2组尿糖血糖测定结果,见表2。

  表2  2组尿糖、血糖测定结果  (略)

  注:χ2=5.4,P<0.05

  第一组以24h尿糖测定阴性28例,(+)和(++)各1例,其中血糖>110mg/dl者8例;第二组以24h尿糖测定阴性2l例,(+)8例,(++)1例,其中血糖>110mg/dl者5例。经卡方测定,2组差异有显著性(χ2=5.4,P<0.05)。初步分析:葡萄糖液滴速超过60滴者尿糖阳性逐渐增多。如进一步分析:滴注葡萄糖后的8h尿糖测定,则第一组和第二组的尿糖阳性病例分别占8例和17例:滴注速度>65滴/min者,尿糖阳性率增加1倍。

  2.3  尿钾、钠测定  尿钾均低于45mmol/L。尿钠除1例增高为170mmol/L,其他原因不详,其他病例测定均为94mmol/L以下。可见两组的尿钾、钠排除无明显差异。

  3  讨论

  5%葡萄糖盐水液是高渗溶液,但由于5%葡萄糖液在体内不久就被氧化成CO2和水,失去了原有的张力,故仍可认为5%葡萄糖盐水是等张力。同上述理由,表面上双张的10%葡萄糖液,也可当作无张液看待。但在手术创伤后,细胞内外水分的转移受到应激反应、抗利尿激素醛固酮以及血管活性药物的影响,出现了水、钠潴留的局面,而我们发现在输注5%葡萄糖盐水、10%葡萄糖液后,滴速每分钟60滴和70滴组,以24h尿量>2000ml者分别达55.3%和78.5%,其中超过3000ml者分别占10例次和22例次,最多的竟达4700ml。是否高渗的10%葡萄糖液在手术创伤的条件下仍然发挥高渗性利尿的作用,尤在滴速超过每分钟60滴时,值得进一步探讨。

  在正常情况下,人体能耐受一时性高血糖状态,每小时摄入外源性葡萄糖不超过36g而不发生糖尿,但在手术创伤后血糖可升高,产生暂时性糖尿。因为在创伤后反应抑制期,即术后1~3天内,葡萄糖氧化减慢,输入的葡萄糖来不及氧化成CO2和水,以至发生高血糖和糖尿。升高的血糖还可来自肝糖原以及氨基酸的糖原异生,这些氨基酸是从手术创伤处肌肉和其他组织的蛋白质分解后释出的。创伤后胰岛素的分泌量不定,但是儿茶酚胺可抑制胰岛素的释放,以致胰岛素的供应减少,不足以转化输入的大量外源性葡萄糖成为肝糖原。可以认为,手术后病人的糖耐量是相对降低的,本文2种不同滴速的结果也证明了这一点。每分钟滴注10%葡萄糖液60~65滴,在30例中仅发生糖尿2例,根据化验测定,尿糖(+)为500mg/dl,(++)为50~1000mg/dl;如将滴速增加至70~80滴,30例中竟出现糖尿9例。可以认为60~65滴的速度是最适宜的。在不补充胰岛素的情况下,10%葡萄糖液的输注速度每分钟>70滴将是不利的。有部分葡萄糖未经氧化而自尿中排出时,还具有高渗性利尿的作用,导致尿量增多和尿钠等丧失,尤对已开始进流食或半流食的病人来说,补充10%葡萄糖液要慎重,还是以口服补充能量为好。

  (编辑:丁剑辉)

  作者单位: 100041 北京,北京大学人民医院

 

作者: 邹鸿苹 2006-8-28
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