B超引导下后腹膜肿块（低分化癌转移）穿刺活检术后出血1例

　　彩超引导下后腹膜肿块穿刺活检术作为一种临床病理检验方法，在做好充分术前准备的基础上，它的安全性是可信的，这一点已为人们所熟知。但是，某些病人由于自身病变的特殊性，使得该穿刺术危险系数增高，易导致比较严重的并发症。本文将我们所见的1例彩超引导下后腹膜肿块穿刺活检术后出现腹腔内出血致低血容性休克的病例（后病理证实为低分化腺癌转移）报告如下。

　　1  病历摘要

　　患者，男，68岁。于2005年8月22日因反复阵发性中上腹疼痛2周入我院。患者2周以来无明显诱因出现反复阵发性腹痛，时为中上腹，时为脐周，多于早晨发病，每次发作持续1h左右。大便3~4天1次，较为干结，无发热、黑便、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、排尿困难。2003年诊为帕金森病，口服美多巴治疗至今。吸烟史10年，每日吸20支左右。入院后查体T 36.5℃，HR 72次/min，R 20次/min，BP 100/66mmHg中上腹压痛，移动性浊音阴性，余无异常。入院血常规提示WBC 7.17×109/L，中分比82.6％，红细胞2.91×1012/L，Hb 93g/L，血小板182×109/L；尿常规正常，粪常规正常；肝、肾功能检查提示LDH 625u/L，血钠115mmol/L，血氯84mmol/L；乙肝两对半核心抗体阳性；AFP、CEA、CA19-9、CA72-4、CA50、CYFRA21-1正常范围内。胸片提示两侧胸膜增厚，左侧伴钙化，左侧锁骨中段可见囊状透亮影，纵隔可见结节影。B超提示后腹膜淋巴结肿大，CT复查见淋巴结融合，未见腹腔积液。胃镜示慢性萎缩性胃炎。

　　为明确肿块性质，患者于8月26日在彩超引导下行后腹膜肿块穿刺活检术，术中可见肿块包绕腹主动脉，肿块前缘靠近前腹壁，倾斜进针取材送病理，手术顺利。术后予止血、抗炎、止痛治疗。1h后病人感中上腹疼痛加剧，伴出汗，查体：血压80/38mmHg，意识萎靡，面色苍白，心肺体检无异常。全腹压痛、反跳痛，床旁B超提示腹腔积液明显，急查血常规示：中分比86.4％，红细胞2.35×1012/L，Hb 75g/L，血小板199×109/L，血浆凝血酶原时间12.5s，APTT 28.1s，TT 1.1s，纤维蛋白原3.75g/L。考虑腹腔内出血，低血容性休克，经积极止血、抗炎、用腹带、沙袋加压，静滴706代血浆和红细胞悬液等治疗后病情逐渐好转。

　　病理活检提示低分化癌（有神经内分泌分化）。酶标：NSE(+)，CK(+)，EMA(+)，S-100(-)，LCA(-)，CD(-)，CD45RO(-)，Ki67指数40%。因家属主动要求出院，未进一步检查。

　　2  讨论

　　该患者阵发性腹痛为主要症状，查体有中上腹压痛，辅助检查B超和CT都提示后腹膜多发淋巴结肿大，故行彩超引导下后腹膜淋巴结穿刺活检术以明确病灶性质。术后予止血、抗炎、止痛治疗病人仍出现低血容性休克，后积极抢救才逐渐好转。患者术前检查血常规血小板计数，肝肾功能正常，手术中见多枚肿大淋巴结包绕腹主动脉，且肿块前缘靠近前腹壁肿块，穿刺顺利，患者出现休克后各项凝血指标无异常，排除由于血小板、凝血因子、凝血酶等异常引起的出血。

　　病理活检提示低分化癌（有神经内分泌分化），考虑脊髓肿瘤局部浸润可能。转移致后腹膜低分化癌常来源于胃、胰腺、肠道等消化器官。

　　目前，B超引导下后腹膜肿块（低分化癌）穿刺活检术后出血，国内尚无类似病例报道，从组织学上来看相对而言，低分化癌富含血管，血供较为丰富，在穿刺时更容易导致出血，特别是在病人伴有凝血功能差或有高血压等危险因素的情况下。

　　为有效预防彩超引导下后腹膜肿块穿刺活检术后腹腔内出血的问题，我们可以从以下几点采取措施：（1）术前准备：完善相关检查，特别是凝血功能检查，如血小板计数、凝血全套、肝肾功能；可预防性使用止血剂；评估出血危险程度；（2）手术过程：血管彩超下观察肿块血供情况；进针尽量选择避免伤及腹主动脉的方向，注意避开血运丰富的肿块；进针速度要慢，避开肠管。（3）术后：采取止血、抗炎、止痛治疗，腹部加压包扎，注意观察病人的生命体征，一有情况，立即抢救。

　　(编辑：江  宇)

　　作者单位： 200240 上海，复旦大学附属第五人民医院消化内科