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Home医源资料库在线期刊中华现代内科学杂志2006年第3卷第3期

阴道分娩产后出血的原因及处置

来源:中华现代内科学杂志
摘要:产后出血是产科常见的严重并发症之一,是产妇死亡的主要原因,引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍,其中子宫收缩乏力占产后出血的70%~80%。及时判断出血的原因是处理疾病的关键,发生在胎儿娩出后,胎盘未排出前的出血为第三产程早期出血。如胎儿娩出后立即止血,血色暗红,间歇......

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  产后出血是产科常见的严重并发症之一,是产妇死亡的主要原因,引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍,其中子宫收缩乏力占产后出血的70%~80%。

  及时判断出血的原因是处理疾病的关键,发生在胎儿娩出后,胎盘未排出前的出血为第三产程早期出血。如胎儿娩出后立即止血,血色暗红,间歇排出,考虑为胎盘剥离,先按正规手法娩出胎盘,如不能娩出,有出血者则行徒手剥离胎盘,并注意有无粘连、缺损、残留、植入等情况,再做相应处理。

  胎盘娩出后出血,应首先检查子宫收缩情况,如子宫轮廓不清,按摩时子宫收缩变硬,停止按摩又变软,多为子宫收缩不良;如宫缩好,应检查胎盘有无缺损;如持续流血,颜色鲜红,应考虑有产道裂伤存在;如血中无凝血块,可考虑凝血功能障碍。

  1  子宫收缩乏力性出血的处置

  1.1  按摩  不管何种原因引起的产后出血,最终均导致宫缩乏力性出血。持续按摩子宫、腹部或双手(阴道、腹部联合)应注意手法的正确性。

  1.2  宫缩剂的应用  (1)缩宫素是常用药物,对产后可能发生子宫收缩乏力的产妇,在胎盘娩出后可用缩宫素20u加于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注,可预防或减少宫缩乏力的发生,亦可用于缩宫素10u直接作用于子宫体。(2)麦角新碱0.2mg肌内注射,作用时间稍慢,对宫体宫颈均有作用,可与缩宫素同时应用,经维持长时间药效。(3)上述两药疗效不佳时,可应用前列腺素F22(PGFQ220.5~1mg)肌注或子宫体注射,可引起子宫体强烈收缩,但因其在肝脏内分解、失活快、肌注后可再用静脉滴注维持,或用米索前列醇600μg舌下含服或直肠给药,或卡前列甲酯栓1mg舌下含服或直肠给药,如疗效不佳可重复给药1次。

  1.3  压迫法  出血多,经按摩、药物治疗效果不佳或紧急情况下采用:(1)双手压迫法:术者一手伸入阴道握拳置于阴道前穹隆托起子宫体,另一手置于腹部压迫子宫体,子宫在两手紧压下出血可立即减少。(2)纱条填塞法:将特制的宽6~8cm,长1~1.5m,4~6层大纱条填塞宫腔,压迫止血。助手在腹部固定子宫,术者用卵圆钳持纱条由宫底由内向外,纱条紧填于宫腔。若留有空隙,将造成隐性出血加重病情。24h后取出纱条,取出前静脉滴注缩宫素10u,并给予抗生素预防感染。但人们对此存在不同看法,认为操作困难,填塞不紧反而影响子宫收缩,导致感染。有学者使用Holmes宫腔填塞器,操作方便,效果好。大多数情况下将宫腔塞纱条应用于前置胎盘剖宫产出血,直视下填塞可起到良好的止血效果。

  1.4  手术  (1)结扎子宫动脉或髂内动脉:经上述处理无效,出血不止,为抢救产妇生命,可行子宫动脉上行支或子宫动脉或髂内动脉结扎。结扎后血流暂时中断,出血减少以利于争取时间采取措施纠正休克。(2)髂内动脉或子宫动脉栓塞:自1992年起应用以来,现日益广泛应用开展,能达到立即止血效果。在电视监测下进行,从股动脉插管至髂内动脉或子宫动脉,注入明胶海绵颗粒栓塞剂,直至血流减慢,其优点:①保留生育能力;②侧支循环再出血可能性小;③可短时间内完成,损伤小;④不是永久性栓塞,10天至数周内,栓塞的多数血管可再通,避免缺血性坏死。适用于产妇生命体征稳定时进行。(3)切除子宫。经积极抢救无效,危及产妇生命时,应进行子宫次全切或子宫全切术,以挽救产妇生命。

  2  胎盘因素引起的出血

  小块胎盘碎片或胎膜残留,一般不会立即引起产后大出血,往往发生产褥期出血。若检查发现胎盘有缺损,应行宫腔探查,用纱布裹住手指,擦拭宫腔四周或在缩宫素静脉滴注下,助手用腹部扶住宫底,术者用大刮匙轻轻搔刮。如徒手剥离胎盘困难,估计有植入可能时,则不应盲目暴力挖取,如全部植入者,应做子宫切除术。有局部胎盘小叶残留者,不出血时可口服米非司酮,配以中药保守治疗,一般疗程较长,约1~2个月。

  3  产道因素引起的出血

  3.1  软产道损伤  软产道损伤出血,治疗原则是缝合止血。(1)在良好的照明和麻醉止痛下,充分暴露阴道,仔细检查,争取一次缝合成功;(2)阴道裂伤缝合第一针须超过裂口顶端0.5cm,按解剖层次缝合;(3)宫颈裂伤时,缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm,这样有利于结扎加缩的血管,最后一针应距离宫颈外侧端1cm,以防产后宫颈狭窄。

  3.2  产道血肿  不管何时发现,都应及时切开血肿排除淤血,缝合止血,不留死腔,大血肿应放置橡皮条引流。如血肿已向上发展至腹膜下,阔韧带,则需手术。

  4  凝血机制障碍

  如原有凝血功能障碍应输成分血,如凝血因子、血小板,同时治疗原发病。如因产科并发症,羊水栓塞,胎盘早剥,前置胎盘,出血过多等引起的产科DIC,应迅速补充血容量,消除体内纤维蛋白降解产物,输新鲜血,改善微循环,纠正休克,补充耗损的凝血因子。

  5  失血性休克的处理

  产后出血量多而急,产妇因血容量急剧下降,发生低血容量性休克,在治疗抢救过程中应注意:(1)正确估计出血量,判断休克程度;(2)针对出血原因进行止血治疗的同时积极抢救休克;(3)建立有效静脉通道,做中心静脉压监测,补充血液及晶体平衡液、新鲜冷冻血浆等,纠正低血压;(4)其他:给氧,纠正酸中毒,升压药物应用,肾上腺皮质激素应用,改善心脏功能及注意肾功能衰竭;(5)防治感染,应用有效抗生素。

  (编辑:夏  琳)

  作者单位: 155811 黑龙江友谊,黑龙江省农垦总局红兴隆分局中心医院妇产科

作者: 李长华 2006-8-28
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