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【摘要】 目的 探讨联合用药对因慢性充血性心力衰竭急性加重期和临床缓解期的治疗效果。方法 对慢性充血性心力衰竭急性加重而入院治疗的39例患者，随机分成两组，治疗组（A组）给予联合用药即急性加重期用硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂（包括安体舒通）、β受体阻滞剂及毒毛旋花子苷K（简称毒毛K），临床缓解期撤掉安体舒通，毒毛K改为口服地高辛；对照组（B组）给予传统用药即急性加重期用硝酸酯类、利尿剂（不包括安体舒通）及毒毛K，临床缓解期毒毛K改为地高辛。结果 A组临床症状缓解时间、住院日程均少于B组，A组心电图Ptfv1恢复程度优于B组，恢复时间快于B组。随着用药时间的延长，A组患者再住院率小于B组，病死率低于B组，6min步行距离远于B组，心脏左室收缩末期容量减少，射血分数提高，与B组比较，差异均有显著性（P<0.05）。结论 联合用药能迅速缓解慢性心力衰竭急性加重期临床症状，缩短住院日程；长期用药能抑制心肌重塑，改善心功能，提高运动耐力，降低病死率。
【关键词】 慢性充血性心力衰竭；联合用药；治疗
对因慢性充血性心力衰竭急性加重而入院治疗的39例患者随机分为两组，观察两组不同治疗方法后的疗效比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2003年1月～2005年12月因慢性心力衰竭急性加重而入院治疗的39例患者随机分为两组，A组20例，男15例，女5例，平均年龄（72±11）岁。B组19例，男13例，女6例，平均年龄（73±9）岁。心力衰竭病程平均（4.3±0.8）年，其中缺血性心肌病20例，扩张型心肌病3例，肺心病、高血压性心脏病16例，心功能Ⅲ级20例，Ⅳ级19例，不能耐受ACEI类药者剔除本试验，试验期间定期查肾功能，二组基本情况相似，具有可比性（均P＞0.05）。
1.2 治疗方法 A组急性加重期，消心痛0.01g，tid；双氢克尿噻0.025～0.05g，qd；氨苯蝶啶0.05g，qd；安体舒通0.02g，每日1次；卡托普利0.00625g→0.0125g→0.0375g→0.025g，tid；阿替洛尔0.00625g→0.0125g→0.0375g→0.025g，tid（均依病人血压及耐受情况缓慢加量），临床缓解期撤掉安体舒通，并将毒毛旋花子苷K（简称毒毛K）改为口服地高辛0.125mg，qd。B组：急性加重期，消心痛0.01g，每日3次；双氢克尿噻0.025g～0.05g，qd；氨苯蝶啶0.05g，qd；毒毛K 0.125mg，入壶，qd；临床缓解期同样将毒毛K改为口服地高辛0.125mg，qd。总疗程1年。
1.3 观察指标 （1）临床症状缓解时间、住院日程、心电图、运动耐量（6min步行距离试验）；（2）心功能分级及超声心动图测左室收缩末期内径（LVSD）、左室舒张末期内径（LVDD）及左室射血分数（LVEF）等心功能参数；（3）因心力衰竭加重的再住院率；（4）因心力衰竭恶化死亡及总死亡情况；（5）随访1年，每月复查心电图，做6min步行试验，每3～6个月做超声心动图1次。
1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，率的比较用χ2检验，检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 临床疗效比较 A组患者急性发作缓解时间明显短于B组，平均住院日程少于B组，心电图Ptfv1改善快于B组（P＜0.05）。 疗程结束后A组心功能改善1级者82.3%，2级者14.2%，无明显改善者3.5%，总有效率96.3%；B组心功能改善1级者51.6%，2级者35.7%，无明显改善者12.7%，总有效率84.9%（χ2＝8.96，P＜0.01），两组比较有统计学意义。A组入院治疗前6min步行距离为（213.83±110.14）m，疗程结束后升至（461.42±131.17）m，t=11.92，P＜0.001；B组入院治疗前6min步行距离为（221.73±109.02）m，疗程结束后升至（335.17±100.28）m，t=7.478，P＜0.001；两组疗程结束后6min步行距离比较差异有显著性（u=2.413，P＜0.05）。
2.2 治疗前后LVSD、LVDD、LVEF比较 见表1。表1 治疗前后LVSD、LVDD、LVEF比较注：与治疗前比较，※P<0.05；与治疗1个月比较，△P<0.05
2.3 死亡率比较 因心力衰竭症状加重反复住院A组2例，B组9例（χ2=4.372，P＜0.05）；A组疗程结束后无死亡病例，B组因心加衰竭恶化死亡3例（χ2=5.1035，P＜0.05）。
3 讨论
对于心衰的治疗，20世纪80年代比较直观地从直接改善血流动力学方面着手，故以强心药洋地黄类药物治疗为主；随着病理生理学及分子生物化学的研究进展，逐渐认识到了神经、体液因素的激活在慢性心衰病程中的重要作用，按照循证医学的原则，90年代陆续进行的大规模临床试验对ACEI类药、β受体阻滞剂在慢性心衰中的疗效给予明确肯定，这一时期心衰的治疗药物主要是β受体阻滞剂和ACEI类药；进入21世纪以来，联合用药成为治疗焦点，事实证明洋地黄类、利尿剂（包括安体舒通）等在心衰中的治疗作用不能被忽视，安体舒通在慢性心衰中的治疗作用尤其不可替代［1，2］。β受体阻滞剂在心衰中的治疗作用机制可归纳为：（1）减慢心率，改善心肌收缩，降低氧耗，增加储备。（2）阻断儿茶酚胺刺激，使心脏β1受体上调，恢复交感神经对心肌的支持作用，改善心脏自主神经调节功能。（3）直接或间接抑制RAS系统，减轻心脏前后负荷，减少血管紧张素对心肌的毒害作用。（4）稳定心律，减少心律失常的发生，从而改善心功能。（5）降低受损心肌细胞的交感活性，减少脂肪酸氧化，改善心肌细胞能量供应和利用。（6）防止长期压力超负荷导致的心肌肥厚晚期肌浆网Ca2+-ATP酶的功能急剧下降，防止心肌钙超载，心肌细胞死亡，胶原纤维的增生。（7）防止和逆转肾上腺素能介导的心肌重塑和内源性功能异常。ACEI类药物主要作用于RAAS系统，减轻心脏负荷，抗自由基，减少血管紧张素对心肌的毒害作用，抑制心肌重塑［3］。一般心肌重塑大概1年时间，我们规律用药1年，足以对抗心肌重塑。我们的治疗体会是在慢性心衰急性加重期给予静脉洋地黄类药物能使心源性哮喘症状得到迅速控制，服用安体舒通，能有效地拮抗醛固酮系统，避免了醛固酮逃逸现象，消肿效果好，多种药物联合应用产生了很好的协同作用。通过我们的试验可以看出联合用药确实能很快缓解慢性心衰急性加重期临床症状，长期应用能显著改善心功能，提高患者的生活质量，降低死亡率。
【参考文献】
1 吕卓人，薛小临，姜馨，等.洋地黄在治疗慢性心力衰竭中地位的再评价.中华心血管病杂志,2002，30（3）：186.
2 刘冶金.心力衰竭治疗的基本：利尿剂.中华心血管病杂志，2002,30（4）：319.
3 戴闺柱.心力衰竭诊断与治疗研究进展.中华心血管病杂志，2002，31（9）：462.
作者单位： 075100 河北张家口，张家口市宣钢职工医院内科
（编辑：朱兆耘）