糖尿病合并高血压患者动态血压控制状况调查

　　［摘要］  目的  了解糖尿病合并高血压患者动态血压控制状况，为降压治疗提供依据。方法  2004年1～11月在我所就诊的正在进行降压药治疗的糖尿病合并高血压患者的49例进行了动态血压监测。结果  糖尿病合并高血压患者24h平均收缩压、24h平均舒张压、日间平均血压、夜间平均舒张压控制率均>50%，但是夜间平均收缩压、夜间血压下降比例控制率较低。结论  糖尿病合并高血压患者还需要加强对夜间血压的控制，临床需重视动态血压监测对降压治疗的指导作用。
   
　　［关键词］  糖尿病；高血压；血压
   
　　糖尿病合并高血压患者的发病率很高，但目前国内无糖尿病合并高血压患者动态血压控制状况的报道，现对2004年1～11月在我所就诊的正在治疗的糖尿病合并高血压患者进行动态血压控制状况调查并进行分析，为降压治疗提供了依据。

　　1  对象与方法

　　1.1  研究对象  入选者为2004年1～11月来我所就诊的所有正在进行抗高血压药物治疗并接受动态血压监测检查的糖尿病合并高血压患者和原发性高血压患者。高血压的诊断符合1998年世界卫生组织和国际高血压联盟提出的血压分类标准，糖尿病的诊断符合1998年美国糖尿病协会的诊断标准，排除继发性高血压。有效数据共119例，其中糖尿病合并高血压患者（A组）49例，平均（54.82±10.23）岁（29～81岁），其中男24例，女25例。原发性高血压患者（B组）70例，平均（52.78±11.69）岁（32～83岁），其中男42例，女28例。

　　1.2  血压测量  采SpaceLabs Medical 90217动态血压监测仪进行检查，白天从6∶00～10∶00每20min测量1次，夜间从20∶00～6∶00每小时测量1次，有效数据达85%以上为动态血压测量合格。

　　1.3  观察指标  包括24h平均收缩压（24h SBP)、24h平均舒张压（24h DBP）、日间平均收缩压（dSBP)、日间平均舒张压（dDBP）、夜间平均收缩压（nSBP）、夜间平均舒张压（nDBP）、24h平均动脉压（MAP）、日间平均动脉压（dMAP）、夜间平均动脉压（nMAP）夜间收缩压下降率（nSBPR）、夜间舒张压下降率（nDBPR）。

　　以24h动态血压监测所得的收缩压、舒张压、平均动脉压的标准差（s）作为长时血压变异性指标，包括24h收缩压变异（24h SBPSD）、24h舒张压变异（24h DBPSD）、24h平均动脉压变异（24h MAPSD）。

　　2  结果

　　糖尿病合并高血压组和单纯原发性高血压组的24h动态血压监测数据，见表1。

　　采用1995年我国动态血压参数正常参照值协作组研究制定的工作标准作为血压控制达标标准：正常人群24h血压均值＜130/80mmHg，白天血压均值＜135/85mmHg，夜间血压均值＜125/75mmHg，夜间血压/白天血压比值＜0.9（即夜间血压下降率＞10%）［1］。对其中的49例糖尿病合并高血压患者的动态血压资料进行分析，以了解目前糖尿病合并高血压患者的动态血压控制状况。糖尿病合并高血压患者24h动态血压参数按照以上标准，血压控制达标情况，见表2。

　　表1  两组的动态血压监测数据表  （略）

　　表2  糖尿病合并高血压患者24h动态血压各参数达标情况（略）

　　结果显示糖尿病合并高血压患者24h平均收缩压、24h平均舒张压、日间平均收缩压、日间平均舒张压、夜间平均舒张压的达标率均>50%；夜间平均收缩压、夜间收缩压下降比例、夜间舒张压下降比例达标率较低。

　　3  讨论

　　如今各种指南均强调了糖尿病患者的血压控制，但国内关于糖尿病患者血压控制状况的报道不多。本研究对2004年1～11月来本所就诊治疗的糖尿病合并高血压患者的动态血压控制状况进行了调查，采用1995年动态血压参数正常参照值协作研究制定的工作标准作为动态血压正常参照值的标准。结果表明，糖尿病合并高血压患者的24h平均血压、日间平均血压、夜间平均舒张压控制率均达到50%以上，但是夜间平均收缩压、夜间血压下降比例控制率较低。糖尿病合并高血压患者血压的控制还不容乐观，有待进一步加强治疗，尤其是要注意夜间收缩压的控制。目前动态血压的正常值标准还不统一，国外有学者提出在高危人群如糖尿病患者提供更低的水平，认为白天平均动态血压值＜130/80mmHg是理想的血压水平［2］，糖尿病患者统一的理想目标动态血压值还有待确定。

　　部分糖尿病合并高血压患者血压控制不佳的原因在于：（1）糖尿病患者的血压控制难度较高。2型糖尿病合并高血压患者往往是代谢综合征的一部分，需要综合的代谢调节治疗才能有效地控制血压；糖尿病神经病患者大血管病变的发生率较高；糖尿病肾病发生后往往伴有循环高血容量；糖代谢异常及伴发的各种脏器功能障碍限制了某些降压药的使用。（2）临床惯性思维往往造成了医生忽略了对症状不明显的疾病，如糖尿病、高血压、血脂代谢异常的治疗。这些患者仅仅缓解症状是不够的，达到治疗靶目标可以明显减少心血管事件的发生和并发症的出现，但是要达到治疗靶目标需要加强组织机构的建设、医生的培训、在医生的诊疗过程中建立提醒和反馈系统以确保必要治疗措施的落实［3］。（3）强化血糖控制可能使血压增高。有些研究表现强化胰岛素治疗的糖尿病患者动态血压水平要比常规胰岛素治疗的患者高，有可能是严格的血糖控制导致夜间高胰岛素血症和夜间无症状性低血糖的发生率增高，从而导致血压的增高，也有可能为体重增加等因素造成。

　　数据显示糖尿病合并高血压患者的收缩压的控制比舒张压的控制差，尤以夜间收缩压表现更为明显。如今收缩压的控制日益受到重视。欧洲收缩压研究表明夜间平均收缩压是一个重要的心脏血管事件预测因子，而白天平均血压对预测心脑血管事件却无统计学意义［4］。采用国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会第7次报告（JNC7）提出将收缩压作为老年性高血压患者危险分层的方法和治疗的靶目标优于脉压和舒张压。2型糖尿病患者的24h平均脉压和夜间平均收缩压各自比夜间收缩下降比例更有力地预测致使的和非致使的血管事件［2］。基础的收缩压是比舒张压更强的糖尿病患者肾脏不良后果的预测因子，基础脉压高的患者肾病进展的危险性大，但是如果将收缩压下降到140mmHg以下，则危险性下降［5］。因此，需要加强收缩压的控制，尤其要注意夜间收缩压的控制。收缩压和脉压的增高主要反映了动脉粥样硬化的程度，药物控制的难度较大，需要加强联合用药和课题的调节，以争取将更多糖尿病患者的血压控制到目标血压。JNC7指出目前没有权威的证据表明强化的降压治疗增加危险性（J曲线）除非舒张压低于55或60mmHg，HOT试验中流行病学调查显示糖尿病患者血压≥120/70mmHg和心血管事件发生率及死亡率增加正相关，心脑血管事件发生的危险性在正常血压范围内随着血压的下降而下降，所以糖尿病合并高血压患者应尽量降低血压包括舒张压的降低。很多糖尿病患者夜间血压下降不明显甚至反而升高，对部分夜间血压增高明显的患者可以在睡前服用降压药。

　　动态血压监测仪测得的血压水平值和靶器官损害的相关性好于诊前血压［6］。高血压患者即使调整了经典的危险因子（包括诊室测血压）和经过降压药治疗，较高的24h平均收缩期和舒张期血压仍有预测心血管事件的作用［7］。把动态血压监测作为糖尿病合并高血压患者血压评估和指导治疗的主要方法有助于血压的控制。

　　约1/3糖尿病合并高血压患者在24h动态血压监测后根据动态血压结果调整了降压药的使用，动态血压监测指导糖尿病合并高血压患者降压治疗的效果有待进一步研究。

　　［参考文献］

　　1  张维忠，施海明，王瑞东，等.动态血压参数正常参照值协作研究.中华心血管病杂志，1995，23（5）：325-328.

　　2  Eoin O, Brien. Ambulatory  blood pressure monitoring in the manage ment of hypertension. Heart,2003,89:571-576.

　　3  Phillips LS, Branch WT, Cook CB, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med,2001,135(9):825-834.

　　4  Staessen JA, Thijs L, Fagard R, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA,1999,282(6):539-546.

　　5  Bakris GL, Weir MR, Shanifar S, et al. Effects of blood pressure level on progression of diabetic nephropathy: results from the RENAAL study. Arch Intern Med,2003,(13):1555-1565.

　　6  Stanley S  Franklin, Willian Gustin, Nathan D Wong, et al. Hemo dynamic patterns of agerelated changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation,1997,96:308-315.

　　7  Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure recordings in patients with treated hypertension. N Engl J,2003,348(24):2407-2415.

　　（编辑：萧  凝）

　　作者单位： 432400 湖北应城，应城市皮肤病防治所