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1 病历摘要
患者,男，58岁。因“突发恶心、呕吐伴大汗11h”于2000年8月12日入院。患者于11h前无明显诱因突感上腹部不适，伴恶心、呕吐胃内容物3次，大汗，无心前区疼痛，在当地医院给予药物治疗（具体药名、剂量不详），症状未缓解，转来我院急诊室做心电图示急性下壁心肌梗死。入急诊后出现室颤，给予300J电除颤1次转复窦律，血压80/60mmHg，予静滴多巴胺、间羟胺维持生命体征，收入我科。发病前无胸痛、胸闷史。既往患高血压病8年，高脂血症8年，均未系统正规治疗。1995年、1999年2次患脑梗死，遗留轻微语言障碍。吸烟20年，6～8支/d，戒烟8年。入院查体：T 36.3℃，P 44次/min，R 18次/min，BP 120/75mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。心电图示窦性心律、三度房室传导阻滞、STⅡ、Ⅲ、avF上抬0.2～0.4mV、STⅠ、avL V2～V6下移0.1～0.25mV；血常规：WBC 15.1×109/L、LY 21.9%、GR 65%；心肌酶谱CK、CK-MB、AST、LDH均显著增高；血CHOL 7.11mmol/L、LDL-C 4.62mmol/L。血糖正常。入院诊断：（1）冠心病急性下壁心肌梗死，心律失常-心室颤动、三度房室传导阻滞，心功能Ⅰ级（Killips分级）；（2）高血压病；（3）高脂血症；（4）陈旧性脑梗死。因患者既往有脑梗死史，同时近一年内有再发，为静脉溶栓禁忌证，故未行溶栓治疗。给予吸氧、心电监测，静注地塞米松，静滴多巴胺、间羟胺、利多卡因等药物治疗，同时予消心痛、阿司匹林、来适可口服。入院后2h患者再次出现抽搐，心电监测示室颤，经300J电除颤1次转为窦性心律，仍为三度房室传导阻滞。住院后经进一步治疗，病情逐渐好转，心律逐渐恢复为二度房室传导阻滞、一度房室传导阻滞，于入院治疗第10天房室传导阻滞消失。病情稳定后查胸部X线正位像显示：主动脉弧形钙化，心胸正常，左心室偏大，双肺清晰，肺门结构正常，膈肌正常；心脏彩超示左房大40mm，室间隔14mm，左室后壁13.5mm，左室壁运动减弱，以下后壁为重，呈节段性运动失调，主动脉根部搏动较差，左室舒张功能低下，各瓣膜形态结构正常。因患者家属拒绝行介入治疗，住院治疗28天后，病情稳定出院。
随访6年至今，患者于院外长期口服欣康、倍他乐克、洛汀新、阿司匹林、来适可等药物，6年间多次因再发恶心伴出汗诊断为不稳定型心绞痛入我科住院治疗，发作时无呕吐，无胸痛，心电图示胸前导联ST段下移加深，应用硝酸酯类药物10min内可缓解并可控制发作。2001年又再发第三次脑梗死，现遗留运动性失语、四肢肌力弱、活动欠灵活，活动受限。因血压顽固加服非洛地平、氢氯噻嗪。病情进一步发展，于2004年开始出现下肢水肿，偶有夜间阵发性呼吸困难、双肺底可闻及湿啰音。予加服地高辛，隔日服用速尿，同时补钾。目前，患者血压波动在（100～150）/（60～90）mmHg，心率静息状态下可控制在60～80次/min。复查心电图示窦性心律、QSⅢ、avF、qrSⅡ、STⅠ、avF、V4～V6下移0.05mV、T波倒置；胸部X线正、侧位像显示：主动脉弓蛋壳样钙化，心脏呈主动脉型；心脏彩超示左房大40mm、室间隔13.8mm、左室后壁9.0mm，左室下、后壁节段性运动减弱，LVEF 46%，主动脉瓣少量返流，二尖瓣少量返流。目前诊断：（1）冠心病：稳定型心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能Ⅱ～Ⅲ级；（2）高血压病；（3）高脂血症；（4）陈旧性脑梗死。
2 讨论
患者发病时表现为恶心、呕吐伴大汗，分析其原因：支配心脏的传出神经为心交感神经和心迷走神经。当发生下壁心肌梗死时，局部缺血可引起反射性迷走神经兴奋性增强。由于迷走神经受缺血及坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足可出现恶心、呕吐等胃肠道症状。另外，心迷走神经节后纤维末梢释放的乙酰胆碱作用于心肌细胞膜的M型胆碱能受体，可使分布于腺体的胆碱能神经兴奋，引起汗腺分泌。但是临床上急性心肌梗死的症状特点最常见的是胸骨后或心前区疼痛，其次是上腹痛。有些糖尿病患者合并有神经病变时疼痛阈值增高，常会出现无痛性心绞痛或无痛性心肌梗死。而该患者无糖尿病，发生心绞痛和心肌梗死时却无胸痛及其他任何疼痛，仅表现为恶心、出汗，此表现临床少见。患者发生急性下壁心肌梗死时心电图还伴有前壁及高侧壁的ST段下移，并反复出现室颤，提示小梗死、大缺血，应考虑存在冠状动脉多支病变。因未经再灌注治疗，随访6年，观察患者心功能明显减退，且并发多次脑梗死，生活质量受到严重影响。如患者能积极控制血脂、血压，则可能会降低其心、脑血管的发病率。如心梗后能积极行冠状动脉介入治疗，达到病变血管再通，则可能改善其心功能的预后。
（编辑：朱兆耘）
作者单位： 124010 辽宁盘锦，辽河油田中心医院循环内科