临时心脏起搏术在外科围手术期的应用

　　［摘要］  目的  研究临时心脏起搏术在外科围手术期的应用。方法  45例患者中有44例均于外科手术前行经股静脉临时心脏起搏。1例于外科手术中紧急经颈内静脉途径行临时心内膜起搏成功。结果  3例患者于围手术期未撤除临时起搏器，其余于围手术期安全撤除临时起搏器，全部患者均安全度过外科围手术期。结论  临时心脏起搏术在需要外科手术且伴有缓慢型心律失常的患者不失为一种安全有效的治疗措施。

　　［关键词］  临时心脏起搏术；围手术期
   
　　在临床中，患者需要手术但伴有缓慢型心律失常，对于外科医生和麻醉科医生是一个棘手的问题。因为缓慢型心律失常会影响术中及术后的血流动力学稳定，严重时可出现心脏骤停，危及患者生命。为此，自2003年以来，我院为此类患者于术前、术中安置临时心内膜起搏取得成功，使患者安全度过了围手术期，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  选择2003年6月～2006年4月在我院需外科手术且伴缓慢型心律失常的患者，安置临时心内膜起搏45例，其中男29例，女16例，年龄34～76岁，平均（65.5±10.5）岁。其中胆道手术15例，胃肠道手术7例，甲状腺手术3例，肺叶切除术3例，脑出血血肿清除术2例，前列腺手术8例，子宫全切术3例，乳腺手术2例，眼科手术2例。

　　1.2  心律失常类型  完全性左束支传导阻滞8例,窦性心动过缓和窦性停搏8例，窦性心动过缓和频发室性早搏6例，二度Ⅱ型房室传导阻滞3例，三度房室传导阻滞2例，完全性右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞3例，快慢综合征2例，完全性右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞伴一度房室传导阻滞8例，房颤伴R-R长间歇5例。

　　1.3  置入方法  除1例患者于手术中出现窦性心动过缓和窦性停搏经颈内静脉穿刺途径外，其余患者均于手术前1天或手术当天在放射科经股静脉穿刺途径行临时心内膜起搏。将临时起搏电极送入右心室心尖部，电极尾端接临时起搏器，测定起搏阈值为0.5～1.0mV，确定电极位置良好，将起搏输出电压调为3～5V，起搏频率为60次/min，将起搏电极置入皮下。

　　2  结果

　　2.1  术中情况  5例患者用单极电刀切割止血时出现起搏功能抑制，将起搏器改为VOO方式，起搏功能良好。其余40例用双极电刀切割止血未影响起搏及感知功能。其中1例患者于手术中出现窦性心动过缓和窦性停搏，经颈内静脉穿刺紧急起搏成功。全部患者均安全度过外科围手术期。

　　2.2  术后情况  术后1～3天患者病情稳定，试关起搏器后为自主心率（65±5）次/min，可顺利撤除起搏电极。其中有3例患者术后7天关闭起搏器，心室率为35～40次/min，而置入永久起搏器。

　　3  讨论

　　在外科手术中出现的心动过缓、血压下降常与麻醉密切相关，麻醉药与诱导药对心血管系统的影响主要表现为抑制心肌收缩力，降低心排血量，改变植物神经功能，从而使心率发生改变。杭燕南［1］报道局麻药心脏毒性及肌松药物可引起心动过缓或房室传导阻滞。安裕文等［2］研究普鲁卡因静脉复合麻醉对原有一定房室传导阻滞的老年病人可使其传导阻滞加重。而术中出现心律失常时应用抗心律失常药物可影响心脏传导系统，以及手术中内脏牵拉（如胆囊切除术引起胆心反射，眼科手术引起眼心反射等）也可使患者心率减慢、血压下降，严重时可危及生命。

　　关于起搏时机和起搏部位方面有诸多报道。周晗等［3］报道在麻醉诱导或麻醉期间出现心率下降时考虑临时起搏较为适宜。我们有1例患者属此种情况，因我们对心律失常导管射频消融术有一定操作经验，故能较快使临时起搏电极到位。杭燕南［1］认为在缓慢型心律失常用药物无效时予以临时起搏。葛国平等［4］运用食管心房调搏术使窦房结功能不全患者（如严重窦性心动过缓、窦性停搏）安全度过了围手术期。而我们对伴有缓慢型心律失常患者（44例）于术前1天或当日经股静脉途径行心内膜起搏成功，1例于术中经颈内静脉途径行心内膜临时起搏成功。5例患者中用单极电刀切割止血时出现起搏功能抑制，将起搏器改为VOO方式，起搏功能恢复正常。其余患者用双极电刀切割止血时对起搏及感知功能均无影响。这是由于单极电刀由一个电极发出电流到达身体组织部分，身体组织作为另一电极返回机器形成一电流回路，这样电流有可能经起搏系统传至心脏导致严重心律失常或损害起搏器，单极手术电刀由于电流向全身扩散，或手术引起的肌电干扰均可使起搏输出功能受到抑制；而双极电刀的电流只经两镊间的组织产生高热能而达到电凝效果，不向身体远处组织扩散，故离电切半径6cm以外的组织及起搏器将不会受到影响［5］。

　　通过以上分析，我们总结：（1）在外科围手术期，只要遇到缓慢型心律失常或房室传导系统病变患者，均可行临时心内膜起搏，这样可安全应用麻醉药物及抗心律失常药物，以防术中、术后发生意外，为患者安全度过围手术期创造条件。（2）外科手术中最好应用双极高频电刀切割止血，以防引起严重心律失常，损害起搏器及导致起搏输出功能抑制，从而起搏失效。

　　［参考文献］

　　1  杭燕南.麻醉手术期心律失常及处理.中华麻醉学杂志，1998，18（8）：509-511.

　　2  安裕文，周元植，王竹梅，等.普鲁卡因静脉复合麻醉对老年病人心脏电生理的影响.临床麻醉学杂志，1999，15（1）：22.

　　3  周晗，杨光煜.非心脏手术中的保护性心内膜起搏12例.中国心脏起搏与电生理杂志，1998，12（3）：167.

　　4  葛国平，徐小英.食管心房起搏术在手术中的应用.临床麻醉学杂志，2000，16（4）：209.

　　5  耿仁义，朱中林.人工心脏起搏心电图.北京：中国医药科技出版社，2001，344-345.

　　(编辑：杨  熠)

　　作者单位： 841000新疆库尔勒，新疆巴州人民医院心血管内科

　　841000新疆库尔勒，新疆巴州农二师库尔勒医院