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β-受体阻滞剂已被列为治疗慢性充血性心力衰竭的常规药物，国内外已有多中心随机对照试验数万例心力衰竭患者应用β-受体阻滞剂治疗，与安慰剂组对照，其死亡的相对危险性下降36%［1］。β-受体阻滞剂已列为心衰的标准治疗药物之一［2］，美托洛尔过量后患者的临床表现及其转归尚未见报道。
1 病历摘要
患者，女，72岁，因“间断性胸闷、气短、呼吸困难5年，加重2 h”于2006年5月14日入院。既往患2型糖尿病15年，口服降糖药治疗13年，胰岛素替代治疗2年。体格检查：体温36 ℃，脉搏120 次/min，呼吸24 次/min，血压175/95 mmHg，神志清，精神萎靡，端坐体位，口唇发绀，双肺散在哮鸣音，双肺底可闻及少许湿啰音，心界向左扩大，心率120 次/min，律齐，心音低钝，无杂音，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。入院后急查心电图示：急性冠脉供血不足。血糖11.43 mmol/L，BUN 15.01 mmol/L，SCr 187 μmol/L，CO2CP 23 mmol/L，K+ 5.43 mmol/L，Na+ 139.2 mmol/L，Cl－ 102.5 mmol/L。X线胸片示：双肺纹理增多、增粗、紊乱，心脏普大影，左室增大为主，右肋膈角钝，右胸膜增厚。入院后给予强心、利尿、扩冠及胰岛素替代治疗。入院后曾有4次急性左心衰发作，给予强心、利尿及调整血压治疗后缓解，心功能改善，4天内未静脉用药已无液体潴留且体重恒定。2006年5月24日给予酒石酸美托洛尔口服，每次12.5 mg，每日2次，口服，次日心率降至50 次/min，2006年5月25日减量为6.25 mg/次，每日2次，心率68 次/min。2006年5月26日16时误服酒石酸美托洛尔50 mg，患者出现意识模糊，心率40 次/min，血压70/50 mmHg，呼吸16 次/min，尿量30 ml/h，心电图为窦性心动过缓，偶发室性早搏，急性冠脉供血不足。随机血糖10.2 mmol/L，家属签字放弃治疗，心动过缓，低血压持续约5 h。2006年5月27日患者神志清楚，偶有谵语，晚2时许，心率恢复至70 次/min，血压130/80 mmHg，伴发热，呼吸困难消失，双肺啰音消失，1周后给予美托洛尔12.5 mg，每日2次口服，心率：60～70次/min，观察1周后，心功能Ⅱ级，好转出院。
2 讨论
近10多年来，通过大规模临床试验［3～6］发现，在已用抗心力衰竭药物基础上，加用β-受体阻滞剂不仅可以减轻慢性心力衰竭患者的症状，提高运动耐量，还可以提高生存率，在其疗效上，高剂量优于低剂量。
通过本例误服过量美托洛尔的自然转归表明，β-受体阻滞剂抑制了肾上腺素能受体的过度激活［2］，尽管药物造成了严重心动过缓、低血压等血流动力学改变，对重要脏器供血产生影响，但未造成不可逆损害。如意识障碍、心电图缺血性改变等均于血压回升后恢复正常。其可能机制为：（1）在慢性心力衰竭的发生发展过程中，神经激素，即肾上腺素能系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）起了关键作用，这些神经激素导致心肌及周围血管的重塑。（2）慢性心衰患者左室射血分数（LVEF）降低将导致心脑肾等重要脏器血液供应重新分布，提高了对缺血的耐受性。（3）β-受体阻滞剂过量后拮抗了神经激素的缩血管作用，导致重要脏器部分血管开放，改善供血。（4）低代谢状态下，减少了组织细胞的耗氧量，特别是心脏在“半负荷”状态下，氧耗量锐减，能量代谢充分，心脏收缩功能障碍得以恢复。
总之，慢性心力衰竭患者对β-受体阻滞剂有超常的耐受性。即使在血流动力学发生严重改变，存在一过性缺血时，在血流动力学改善后各脏器功能也能得以恢复，且心衰改善明显，其机制尚待进一步证实。
［参考文献］
1 戴闺柱.心力衰竭生物学治疗的新认识.中华心血管杂志，2000，28：470-472.
2 高润林.心血管病治疗指南和建议，北京：人民军医出版社，2006，160-165.
3 CIBIS-Ⅱ Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisoprolol study Ⅱ（CIBIS-Ⅱ）. Lancet，1999，353：9-13.
4 MERIT-HF Study Group.Effect of metoprolol CR/XL IN chronic heart faolure：Metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure（MERIT-HF）.Lancet，1999，353：2001-2007.
5 Packer M，Bristow MR，Cohn JN，et al.The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chromic heart failure.N Engl J Med，1996，334：1349-1355.
6 Packer M，Coats AJS，Fowler MB， et al.Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure.N Engl J Med，2001，344：1651-1658.
(编辑：尧 铭)
作者单位： 134001 吉林通化，通化市中心医院心肾内科
吉林通化，通化市同济医院