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随着血液透析在临床的应用，血液透析治疗各种急性肾衰取得了良好的效果。我院成功地应用以血液透析为主导的综合措施，抢救了各种原因所致急性肾功能衰竭(ARF)。现将近年在我院进行血液透析的40例病人护理体会总结如下。
1 临床资料
本组40例患者中，男29例，女11例，年龄15～52岁，平均28岁，其中挤压综合征14例，流行性出血热6例，产后大出血4例，急性药物中毒3例，大手术后6例；经治疗36例痊愈，4例死亡。治愈率为90.0%，病死率为10.0%。透析次数最多36次，最少2次，平均11次；透析初期，每日透析4 h，水中毒病人加单超滤1～2 h，序贯透析以后视病情可隔日或隔2～3天透析1次，透析并发症多为失衡综合征及低血压、出血等。透析后用等量鱼精蛋白中和肝素，减少透析后出血，少尿期最短2天,最长30天，进入多尿期后，继续血透2～8次，76例痊愈病人在进入多尿期后无一例出现感染或严重电解质紊乱。
2 护理体会
2.1 穿刺方法
2.1.1 直接穿刺法 常用的静脉有：浅静脉、正中静脉、股静脉、大隐静脉。动脉有：桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。透析结束后由于体内肝素化止血效果差，起针后必须加压包扎，位置准确，加压40～60 min。
2.1.2 深静脉穿刺 颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉，单腔/双腔插管：单腔/双腔插管应在严格的无菌操作下进行操作，每日肝素封管。留置针保留时应注意保持穿刺部位的清洁，干燥。注意保护使用留置针的肢体，股静脉不透析也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力造成回血堵塞或导管脱落，如穿刺部位有红肿、出血、感染、脱管应及时拔针。术后应保持伤口无菌，观察有无渗血，定期更换敷料。
2.2 透析中的护理 (1)严格执行无菌操作，防止感染，密切观察病情变化，按时测血压、脉搏、呼吸并记录，同时记录血流量、透析负压及静脉压数据。(2)观察透析器及管路有无凝血、漏血，穿刺部位有无渗血，穿刺针脱落。(3)透析结束回血时，用生理盐水回血，禁止打开气泡监测夹，严防空气进入体内。(4)无肝素透析者，予100～200 ml生理盐水冲洗管路，观察管路有无凝血现象，如果凝血严重，需立即结束透析。(5)在透析过程中，除特属医疗外，尽量不输血液制品或黏稠度较高的液体，防止阻塞透析器，造成凝血现象。
3 讨论
3.1 护理要点
3.1.1 锁骨下静脉护理要点 (1)抗凝监护；关键是掌握好肝素的用量。要求容量与导管容积相等。隔日透析时经肝素帽一次注入肝素500 IU封管，高凝状态常需定期多次注入；(2)防止感染，使用透气薄膜型敷料，使皮肤出口和导管进出口部与周围完全隔，离每日更换敷料1次；(3)透析前应该先抽出管内的盐水肝素和可能形成的凝血块，将导管与血路连接，准备透析［1］。
3.1.2 颈内静脉插管护理要点 (1)封管；(2)保持局部清洁，减少患者活动。
3.1.3 股静脉插管护理要点 (1)方法同颈内静脉；(2)拔除导管时要局部按压15 min，嘱患者卧床［1］。
3.1.4 动脉护理要点 动脉穿刺缺点多，可以形成假性动脉瘤，另外透析过程中血容量不足时易造成低血压状态。
3.2 早期透析 (1)可较快地清除体内过多水分，缓解或防止水中毒、高血钾等致病并发症。(2)为支持疗法和药物创造条件。(3)可以改善病人的内环境，有利于机体康复。(4)透析技术日益普及，透析装置的日益完善，已根据病情及设备条件采取血透、血滤、腹透、持续性静脉-静脉血液滤过，持续性静脉-静脉血液透析滤过等持续性肾脏替代治疗对辅助循环支持治疗等全身各种管道繁多，不便搬动的危急重症患者就显得特别有益和重要。鉴于CVVHDF的临床应用，现今已被推广至多器官功能障碍综合征(MODS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和系统性炎症反应综合征(SIDS)等危重疾病的治疗，被认为是近年来危急重症医学治疗中最重要的进展之一［2］。使并发症极大地减少，降低了ARF(急性肾衰)病人的死亡率。HP是人工肝支持系统中的一种，而且已发现，有些树脂对疏水基团有强大的吸附力，故对胆红素的吸附率大［3］。岳阳市第一医院应用HA型血液灌肠器对20例重症肝炎患者进行HP治疗，其后的检测结果显示，总胆红素较治疗前明显下降(P＜0.05)［4］。当病人出现心衰、肺水肿、高钾血症，应该积极进行血透，此类患者宜采取序贯透析，使血浆渗透压下降不超过30 mOsm/L，但当高血钾时不宜先超滤，首次透析以2～3 h为宜。超滤量控制在2000～3000 ml，最好用低效率透析机或减慢血流量160～180 ml/min，次日可继续进行序贯透析。透析开始时血压下降比较明显时，有时需要在透析器预冲时加入白蛋白的生理盐水。为减少外周血管形成血池，建议使用弹性腿套［5］。
3.3 原发症及创面的处理 主要针对挤压伤综合征。(1)早期处理：早创造条件，使创面由大变小，由开放变闭合，早期消灭创面。(2)适时处理：透析后短时间内创面更容易导致出血，因此处理创面要抓住时机，更不能与透析时间相重叠。(3)综合处理：要把创面的处理与血液透析等同看待，创面处理不好，不但易致感染，其创面上的坏死组织进一步吸收会加重肾衰竭。处理的同时可预防性地应用非毒性抗生素。
3.4 营养的保证 ARF患者由于消化道症状或低蛋白饮食而处于营养不良状态，尤其是高分解代谢型病人，不仅造成体内蛋白过度分解，而且感染发生率极大地增加，缩短ARF病人少尿期，是降低死亡率的又一关键。此型病人有最迅速的BUN升高率，伴有极大的分解代谢状态，即使适度的摄入蛋白质也会迅速出现消瘦和负氮平衡，导致严重营养不良，加上血透时丢失。在积极进行透析的同时，迅速果断地应用静脉高营养，维持热量供应在1800～2000 kcal/d热量的供应要以乳化脂肪及葡萄糖为主，还需加用必需氨基酸和非必需氨基酸(3～4∶1)及各种维生素，注意补充微量元素。
3.5 多尿期的处理 进入多尿期肾小球滤过率仍低，尿量清除不足以排除内生尿素的量，血中BUN及Cr仍很高，同时电解质平衡失调。继续透析2～8次，可使ARF病人安全度过多尿期。
［参考文献］
1 何长民，张训.肾脏替代治疗学.上海：上海科学技术文献出版社，1999，574-575.
2 季大玺，谢红浪，徐斌，等.连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析治疗重症急性肾衰的比较研究.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8(4)：212.
3 王质刚.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，1992，221-225.
4 易峰，徐月明，叶中景.HA型血液灌流治疗重型肝炎的临床应用.中国血液净化，2002，1(5)：35.
5 佐中孜(日)，庞宝珍.透析疗法.北京：军事医学科技出版社，2000，112.
作者单位： 234000 安徽宿州，宿州市立医院血液净化中心
(编辑：江 枫)