内皮素、胰高血糖素与肝硬化食管静脉曲张再出血关系的探讨

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   ［摘要］  目的  探讨内皮素-1(ET-1)和胰高血糖素(GL)与肝硬化食管静脉曲张破裂再出血的关系。方法  31例肝硬化食管静脉曲张破裂出血住院患者中，18例1周内再次出血(再出血组)，13例未再出血(未再出血组)。用放射免疫法分别测定两组患者在不同情况下血清内皮素和胰高血糖素浓度。结果  再出血组患者的血清内皮素和胰高血糖素浓度［(101.28±22.88)pg/L和(209.89±32.50)pg/L］明显高于未再出血组［(60.38±5.78)pg/L和(172.92±16.39)pg/L］，P<0.05；再出血组中，肝功能ChildPugh C级两者［(108.07±18.42)pg/L和(218.93±27.55)pg/L］明显高于B级［(67.33±1.53)pg/L和(164.67±5.77)pg/L］，P<0.05；并且重度食管静脉曲张患者的血清内皮素和胰高血糖素浓度［(101.28±22.88)pg/L和(209.89±32.5)pg/L］明显高于未再出血组的重度食管静脉曲张患者［(59.95 ±7.19)pg/L和(179.71±10.43)pg/L］，P<0.05。结论  血清内皮素、胰高血糖素显著升高可作为预测肝硬化食管静脉曲张破裂近期再出血的监测指标之一。

    ［关键词］  肝硬化；食管静脉曲张破裂再出血； 内皮素；胰高血糖素

       Studies on the relationship between endothelin1,glucagon  and esophageal and gastric varices rebleeding  in cirrhosis

    YANG Genmei,PENG Xuelian,WANG Xiaochun,et al.Putuo Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese medicine,Shanghai 200062,China

    ［Abstract］  Objective  To explore the relationship between  endothelin1,glucagon and esophageal and gastric varices rebleeding in cirrhosis.Methods  The seral levels of endothelin1,glucagons from 31 inpatients of cirrhosis with esophageal and gastric varices bleeding,among them,18 patients with rebleeding in one week(rebleeding group),13 without rebleeding(non rebleeding group ) were detected by radio immunoassay (RIA) in different conditions.Results  The serum levels of endothelin1 and glucagon in rebleeding group［(101.28±22.88)pg/L and (209.89±32.50)pg/L］ were significantly  higher than that in non rebleeding group ［(60.38±5.78)pg/L and (172.92±16.39)pg/L］，P<0.05. In rebleeding group,the concentrations of endothilin1 and glucagon in  the patients with childPugh C［(108.07±18.42)pg/L and(218.93±27.55)pg/L］ were markedly higher than that in the  patients with childpugh B ［(67.33±1.53)pg/L and(164.67±5.77)pg/L］，P<0.05.The concentrations of endothilin1 and glucagon in  the patients with  severe esophageal  and gastric varices in rebleeding group ［(101.28±22.88)pg/L and (209.89±32.5)pg/L］ also were significantly higher than that in non rebleeding group ［(59.95 ±7.19)pg/L and (179.71 ±10.43)pg/L］，P<0.05.Conclusion  The increased levels of endothelin1 and  glucagon could be  possibly used as a marker for evaluating the rebreeding  in the cirrhotic patients with esophageal and gastric  varices bleeding.

    ［Key words］cirrhosis;esophageal varices rebleeding； endothelin1； glucagon

    食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症之一，死亡率达30%～50%，1周内再出血死亡率高达60%以上［1］。临床上虽研究预测食管静脉曲张破裂出血方法很多，但结果不一［2］。临床上尤其缺乏对预测近期内再出血的有效指标。本研究拟探讨内皮素和胰高血糖素与肝硬化食管静脉曲张破裂再出血危险因子的相关性。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  收集我院消化科病房1998～2006年期间，因上消化道出血住院的肝硬化患者31例。入院时均经内镜、腹部 B超和肝功能等检查确诊为失代偿期肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，并且排除消化性溃疡及胃癌。

    胃镜下根据中华医学会消化内镜分会食管胃底曲张静脉内镜下诊断和治疗规范标准将其严重程度分为轻、中、重度三级。肝脏综合功能根据 ChildPugh分级法分成A、B和 C级。其中，1周内再出血18例，男10例，女8例，平均年龄为(55.2±9.3)岁。未再出血13例，男8例，女5例，平均年龄为 (53.5±8.3)岁。18例再出血组肝硬化中 ChildPugh  B级3例(16.7%)，ChildPugh C级15例(83.3%)。肝硬化病因中乙型肝炎病毒标志物阳性13例，血吸虫感染者3例，酒精性肝硬化2例；未再出血组ChildPugh B级3例(23.1%)，ChildPugh C级10例(76.9%)，肝硬化病因中乙型肝炎8例，血吸虫感染者2例，酒精性肝硬化1例，乙肝病毒合并血吸虫感染者2例。

    1.2  方法  所有患者入院3天内采血。用放射免疫分析法检测血清内皮素、胰高血糖素［正常值分别为(37.8～68.2)pg/L和200pg/L］。

    1.3  统计学方法  采用卡西欧3600计算器统计分析。计数资料采用tm检验；计量资料(x±S)表示，两组间均数的比较采用student t检验。P<0.05被认为差异有显著性。

    2  结果

    2.1  患者一般资料  见表1。 表1  31例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者的一般资料  (略)

    2.2  血清内皮素和胰高血糖素的水平与再出血的相关性  18例再出血组患者血清内皮素、胰高血糖素浓度分别为(101.28±22.88)pg/L和(208.89±32.58)pg/L， 与13例未再出血组患者血清内皮素、胰高血糖素浓度［(60.38±5.78)pg/L和(172.92±16.39)pg/L］比较，差异有显著性(P<0.05)。

    2.3  血清内皮素和胰高血糖素的水平与肝功能ChildPugh分级相关性 

    再出血组患者中，15例ChildPugh C级患者血清内皮素和胰高血糖素浓度分别为(108.07±18.42)pg/L和(218.93±27.55)pg/L，显著高于ChildPugh B级［(67.33±1.53)pg/L和(164.67±5.77)pg/L］，P<0.05。

    未再出血组中，10例ChildPugh C级患者血清内皮素和胰高血糖素浓度［(60.38±5.78)pg/L和(172.92±16.39)pg/L］与ChildPugh B级比较［(59.7±6.46)pg/L和(176.5±12.67)pg/L］，差异无显著性(P>0.05)。

    2.4  血清内皮素胰高血糖素的水平与食管静脉曲张程度的相关性 

    再出血组18例患者均为重度食管静脉曲张，血清内皮素和胰高血糖素浓度分别为(101.28±22.88)pg/L和(209.89±32.5)pg/L，显著高于未再出血组中7例重度食管静脉曲张患者［(59.95 ±7.19)pg/L和(179.71 ±10.43)pg/L］，P＜0.05。

    3  讨论

    对于肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者的血清内皮素和胰高血糖素水平变化，国内外学者研究存在不同意见［3］。本研究资料显示，31例食管胃曲张静脉破裂出血住院的肝硬化患者中，18例1周内再出血患者均为重度食管胃静脉曲张(100%)与13例1周内未再出血患者重度食管胃静脉曲张仅7例(53.84%)提示明显关系外，其他一般临床资料与再出血之间无相关性。我们的研究发现，1周内再出血患者血清内皮素和胰高血糖素水平与未再出血组患者比较均显著升高；在1周内再出血患者中，肝功能ChildPugh C级患者血清内皮素和胰高血糖素浓度显著高于ChildPugh B级，而且1周内再出血组的重度食管静脉曲张患者与未再出血组的重度食管静脉曲张的患者比较，内皮素和胰高血糖素也明显升高，说明再出血患者中肝功能越差血清内皮素和胰高血糖素越高，而血清内皮素和胰高血糖素浓度越高再出血的机会就越大。

    内皮素是体内最强的血管收缩因子之一，肝硬化患者的肝细胞除不断变性坏死外，部分肝细胞增生、肝内血管重建，增生的血管内皮细胞合成、分泌内皮素的能力增强。门静脉、脾静脉对内皮素非常敏感，肝硬化食管静脉曲张时更使门静脉系统血管收缩，加重门静脉高压［4］。胰高血糖素是一种强大的血管舒张因子，在门静脉高压状况下，胰高血糖素使全身血管阻力和平均动脉压下降，使血容量增加，内脏血流量增加，心排血指数增高，心输出量增加，门静脉血流量增加，产生了导致门静脉高压的高动力循环状态。胰高血糖素可以明显提高已经升高的门静脉压力［5］，随着门静脉压力的不断增高，胃左静脉离肝血流的发生率和血流速度均明显提高，曲张的食管静脉破裂出血的发生率也明显提高。这是否能解释再出血患者体内血管收缩因子内皮素升高又影响了血管舒张因子胰高血糖素升高，这二者是一对矛盾但又相互影响，最终导致恶性循环使门静脉呈高阻力及高容量状况，并且与食管静脉曲张程度呈正相关，从而导致食管静脉曲张再破裂出血的原因之一。血清内皮素和胰高血糖素改变符合胃左静脉离肝血流的发生与静脉的曲张程度呈平行关系，而且与肝功能ChildPugh分级水平呈正相关，这一点与文献报道不同［6］。我们的结果提示内皮素、胰高血糖素增高可能是导致近期再出血的重要原因。这也提示监测血清内皮素和胰高血糖素浓度对于有肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血史的患者有较大价值。如果同时升高要警惕近期内再出血可能性。是否对预示肝硬化食管静脉曲张再破裂出血有监测作用，还需要前瞻性的研究。

    ［参考文献］

    1  DAmico,Pagliaro I,Bosch J.The treatment of portal hypertension:a meta-analytic review.Hepatology,1995,22(1):332-354.

    2  李定国，范平.肝硬化食管静脉曲张破裂出血危险的预测.中华消化杂志，2002，3：133-134.

    3  吴瑾,张兴荣.肝硬化患者血浆内皮素-1的变化和意义.上海医学，2001,24(10):612-614.

    4  Rockey DC,Fou  ssienl,Chung JJ,et al.Cellular localiza tion of endo helin and increased production in liver injury in the rat:potential for autocrine and parcrine effects on stellate cells.Hepaticlogy,1998,27(2):472.

    5  Tsui CP,Joseph J,Sung Y.Role of acute elevation of portal venous pressure by exogenous glucagon on gastric mucosal injury in rats with portal hypertension.Life Science,2003,73:1115-1129.

    6  Matsutari S,Maruyama H.Hemodynamic response of the left gastric vein to glucagons in patients with portal hypertension and esophageal varices.Ultrasound in Med &.Biol,2003,29:13-17.

    作者单位： 1 200062 上海，上海中医药大学附属普陀医院

    2 200062 上海，上海市普陀区长征街道医院

    3 200003 上海，第二军医大学附属长征医院

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