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我院心内科自2001年6月～2006年6月共完成862例选择性冠状动脉造影术(CAG)，对术中、术后所发生的并发症进行回顾及分析，现总结经验报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 862例接受选择性冠状动脉造影的患者中，男513例，女349例，平均年龄(63.6±18.1)岁。
1.2 方法 所有患者以Seldinger 法穿刺股动脉，置入6 F动脉鞘管，采用标准 Judkins 法进行左、右冠状动脉造影，术毕拔除鞘管，局部压迫15～20 min，出血停止后局部加压包扎，沙袋压迫6 h，平卧24 h后拆除加压包扎。
1.3 结果 862例接受冠状动脉造影检查的患者中，共发生各种并发症29例次，总发生率3.36％。
1.3.1 与冠状动脉相关的并发症 本组14例。术中5例发生心绞痛，患者均为两支或两支以上冠状动脉病变，与患者情绪紧张、血压升高有关，给予冠状动脉内注射100～200 μg硝酸甘油，症状缓解；6例发生冠状动脉痉挛，其中5例发生在右侧冠状动脉造影时，右侧冠状动脉开口无造影剂返流，立即退出造影管，观察心率及动脉压力无明显改变，在右侧冠状动脉开口处附近行造影，发现冠脉口附近管壁光滑无狭窄、痉挛与造影管进入冠脉过深有关。1例发生在左前降支中段，冠脉内注入200 μg硝酸甘油，痉挛缓解；1例发生室颤，行右侧冠状动脉造影时，造影管进入冠脉过深所致，行心脏电复率一次转为窦性心律；1例发生房颤，发生在右侧冠状动脉造影时，持续十余分钟，自行恢复；1例发生三度房室传导阻滞，发生在右侧冠状动脉造影时，持续1 min左右，自行恢复。
1.3.2 非冠状动脉并发症 本组25例。18例为穿刺部位血肿，与穿刺点选择不当、压迫止血不当或患者血压过高有关，其中14例血肿自行吸收，4例形成假性动脉瘤，在超声引导下局部压迫30～45 min，并加压包扎24 h后消失；4例发生血管迷走反射，均发生在拔除鞘管压迫止血时，给予快速补液，并静脉注射阿托品0.5～1 mg后症状消失；3例发生血管腔内导管打折，均见于在明显迂曲的主动脉内旋转造影管所致，通过轻旋造影管，使打折处放松，送入导引钢丝，回撤造影管解决。
在所有接受冠状动脉造影检查的患者中未发生急性心肌梗死、动脉栓塞、腹膜后血肿、动静脉瘘等并发症。
2 讨论
冠状动脉造影作为冠心病诊断的主要检查之一，正在被大力推广和普及。冠状动脉造影是一种有创伤性的诊断技术，不可避免地会发生各种并发症，因此准确识别和及时处理并发症，是每一位术者必须认真对待的课题。并发症的发生取决于患者的一般状况、冠状动脉结构与病变、局部解剖情况、术者操作技术以及器械质量等。
2.1 与冠状动脉相关的并发症 此类并发症包括：心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、心律失常、栓塞等。分析：(1)心绞痛发生与患者冠脉病变，患者术中血压、情绪有关。术前应强化内科治疗，控制病情趋于平稳，做好患者解释工作，消除患者紧张情绪，控制血压，术中如发生心绞痛，可含服硝酸甘油或冠脉内注射硝酸甘油。(2)冠状动脉痉挛分为正常冠脉自发性痉挛、冠脉硬化基础的痉挛、造影管刺激所致的痉挛。冠脉痉挛常发生在右侧冠状动脉［1］。可改变造影管尖端位置，或冠脉内注射硝酸甘油，缓解痉挛现象。(3)造影导管对冠状动脉及心肌的刺激，冠脉内注入过多造影剂，冠脉内出现气栓、血栓均可引起心律失常，并且与患者的冠脉基础病变有关。严重的心律失常有室颤、室速、心脏骤停、二～三度房室传导阻滞，术前应排除电解质紊乱，每次造影应观察心电图及冠状动脉压力，一次造影完毕观察心电图及冠状动脉压力恢复至术前水平，再行下一次造影，操作时动作应轻柔，避免造影导管插入过深，注意造影剂不应过多，发现造影剂排空延迟，鼓励病人咳嗽促进造影剂从冠脉排空，对于左室明显扩大的患者减少投照体位以减少造影剂用量，同时可避免术后发生急性左心功能不全。术中一旦发生室速、室颤应立即行电复律。对于有病窦综合征、严重窦缓、二～三度房室传导阻滞者应预防性安置临时起搏器。如系迷走神经刺激引起，一般可自行恢复。如不能恢复，静脉注射阿托品,仍不能恢复者行临时起搏。对手术中出现的室上性心律失常、房扑、房颤，如无血流动力学变化，可先观察，一般可自行恢复，如不能恢复，可做相应抗心律失常治疗。
2.2 非冠状动脉并发症 此类并发症包括：各种血管并发症、血管迷走反射、血管腔内导管打折或打结等。分析：(1)血管并发症包括：局部血肿、假性动脉瘤、静脉血栓形成、动脉栓塞、动静脉瘘、腹膜后血肿等。最常见的为局部血肿、假性动脉瘤，多由于穿刺部位过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致，动脉穿刺及压迫技术是关键。术后穿刺部位应加压包扎，下肢制动，应避免患者剧烈咳嗽，并且观察患者血压，我们发现术后血压过高未积极控制者也易发生血肿。小血肿如不压迫神经或造成血流障碍，可不予处理，小血肿可自然吸收。出血较多、皮下血肿较大可影响肢体活动或增加一定痛苦。女性或老年患者皮下组织疏松，可淤积大量血液，可能引起休克［2］，术后如发现穿刺处血肿大伴局部大片瘀斑，应观察血压变化，有休克表现者应补液或输血，并采取处科手段进行处理。若形成假性动脉瘤，应在超声引导下压迫或注射少量凝血酶并加压包扎。大的假性动脉瘤应请外科手术矫正。(2)血管迷走反射多与患者过度紧张、疼痛刺激、拔管时压迫止血力量过大有关。表现为面色苍白、大汗淋漓、头昏、心悸、心率减慢、血压下降等，如果发生在有严重冠状动脉病变的患者，可能会产生一定的危险，Ilia R曾报道1例血管迷走反射并发急性冠脉闭塞的病例［3］。因此术前应消除患者紧张情绪，术中充分麻醉，拔管时力量应适当，一旦发生，心率慢者给予阿托品，血压低者给予扩容，多巴胺升压。(3)导管打折或打结多发生于主动脉迂曲的患者，在经股动脉推送及旋转导管时应注意有无阻力，尽量在透视下推送导管。如有导管打折或打结现象，应轻旋前送或回撤导管，使打折或打结处放松，并可在导引钢丝的协助下取出造影管。
冠状动脉造影可判断冠状动脉病变程度和范围，从而提供合理的介入治疗和外科手术，并可评价和随访冠脉介入治疗和冠状动脉搭桥术后效果。但作为一种有创检查，为保证病人安全，防止并发症发生，要求我们完善术前准备，严格掌握操作规程，严密对患者进行术中、术后观察，及时处理并发症。
［参考文献］
1 李占全.冠状动脉造影与临床.沈阳:辽宁科学技术出版社,2001,126-127.
2 陈练.心血管病床旁操作技术.北京:人民军医出版社,2002,103-104.
3 Ilia R.Coronary occlusion post angioplasty associated with vasovagal reaction.Cathet Cardiovasc Diagn,1997,40(3):336.
作者单位： 213003 江苏常州，常州市第一人民医院心内科
(编辑：乔 雨)