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［摘要］ 目的 探讨水化疗法配合小剂量胰岛素治疗对高渗性昏迷的临床应用价值。方法 我们对2001年2月～2006年5月期间收治的高渗性昏迷病人共26例采用了水化疗法结合小剂量胰岛素治疗。另外选取1995年9月～2001年2月期间曾以传统疗法治疗的高渗性昏迷病人26例作为对照组。 结果 采用水化疗法配合小剂量胰岛素的治疗组在治疗48 h后血糖、血钠及血浆渗透压水平即显著下降，与采用传统方法的对照组比较差异有显著性。 结论 水化疗法配合小剂量胰岛素疗法，其疗效优于传统的治疗方法，值得临床推广应用。
［关键词］ 糖尿病；非酮症高渗性昏迷；水化疗法；胰岛素
Study on the treatment of hyperosmolar nonketotic diabetic coma with rehydration therapy and low dosage insulin
PAN Qing-xiu,QIAN Feng-hua.The Center of Xuhui Kangjian Community Health Service,Shanghai 200233，China
［Abstract］ Objective To investigate the effective value of treating with rehydration therapy and low dosage insulin for hyperosmolar nonketotic diabetic coma. Methods From February.2001 to May 2006,we have treated 26 cases of hyperosmolar nonketotic diabetic coma with rehydration therapy and low dosage insulin.We also choose 26 patients from September.1995 to February.2001 who were treated by conventional therapy as contrast group.Results The levels of blood glucose,Na+ and plasma osmotic pressure in patients received the rehydration therapy and low dosage insulin were decreased significantly after 48 hour therapy compared with contrast group. Conclusion The treatment with rehydration therapy and low dosage insulin is effective and significantly superior to conventional therapy.
［Key words］ diabetic；hyperosmolar nonketotic coma;rehydration therapy;insulin
高渗性昏迷是内科急症之一，其病情危重，常合并多器官功能衰竭，病死率可达40%。以往常规治疗方法是采用静脉大量补液，并补充一定量的低渗盐水以降低血液的高渗状态，但往往效果不甚理想，且低渗溶液须另行配置，使用不便。我们于2001～2006年对急诊收治的26例高渗性昏迷病人尝试采用水化疗法配合小剂量胰岛素治疗，取得了良好的疗效，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年2月～2006年5月急诊收治的高渗性昏迷病人共26例，采用了水化疗法配合小剂量胰岛素治疗。同时选取1995年9月～2001年2月期间曾以传统方法治疗的高渗性昏迷病人26例作为对照组。水化组病例中，男15例，女11例，年龄（64.35±11.43）岁。其中伴肺部感染13例，消化道感染8例，使用利尿脱水剂2例，静脉输入葡萄糖引发2例，血液透析1例。对照组病例中，男14例，女12例，年龄（65.24±11.43）岁。其中肺部感染11例，消化道感染6例，使用利尿脱水剂4例，静脉输入葡萄
糖3例，血液透析2例。经均衡性检验（u检验及卡方检验），两组资料具有可比性（P＞0.05）。
1.2 治疗方法 对照组采用的是传统方法，即大量补液（包括等渗溶液扩容以及输0.45%低渗盐水）、补钾、胰岛素降糖、纠正酸中毒、治疗并发症等。水化组在原有传统方法的基础上做了改进：减少了静脉补液量，增加消化道补水，在胰岛素应用上采取小剂量维持静滴，根据血糖变化调整滴速及胰岛素剂量。具体做法：给病人插胃管，每小时通过胃管注入约150 ml温开水，连续2天。以后减为每小时注入100 ml温开水，连续2天。再以后随着病人尿量的增加，消化道补水量逐渐减少，间隔时间延长。胰岛素方面的使用方法为首次予以正规胰岛素10 u静推，随后给予胰岛素24 u加入生理盐水500 ml中，以20滴/min的速度维持静滴，每500 ml补液约8 h滴完，胰岛素的输入速度为3 u/h，每2 h测定血糖1次，测血钾、血钠及血浆渗透压，3次/d；当血糖降至14 mmol/L以下时，开始给予5%葡萄糖注射液500 ml加10%氯化钾注射液10～15 ml加正规胰岛素8 u静滴，其余胰岛素需求量根据病人的血糖情况改为分次皮下注射，此时每4 h测血糖1次，测血钾、血钠及血浆渗透压，2次/d。
1.3 统计学方法 血糖、血钠、血钾及血浆渗透压数据比较采用均数±标准差（x±s）表示并行t检验；两组治疗效果比较采用卡方检验。
2 结果
2.1 两组病人治疗在同期生化指标变化及血浆渗透压变化情况 水化组病人经治疗后，血钠、血糖、血浆渗透压下降迅速而明显，与采用传统治疗的对照组比较差异有显著性，见表1及图1。表1 两组病人治疗前后各项生化指标比较 注：两组比较P<0.01，差异有非常显著性
2.2 两组病人治疗后死亡情况 见表2。表2 两组病人治疗后死亡情况比较 注：两组比较P<0.01，差异有非常显著性
2.3 治疗效果比较 （1）血浆有效渗透压在48 h以后降到300 mOsm/L以下者，水化组23例（88.46%）,对照组10例(38.46%),差异有非常显著性(P<0.01)。(2)水化组治愈23例，死亡3例(11.54%)，对照组治愈17例，死亡9例(34.62%)，差异有非常显著性(P<0.01)。
3 讨论
糖尿病高渗性昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的一种病变，约2/3病例于发病前无糖尿病史或仅有轻度症状。感染、脑血管意外、脱水利尿、有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液、使用激素治疗等诱因促使糖尿病代谢紊乱加重，血糖升高，并导致高血钠和高血浆渗透压以及低血容量和细胞内脱水［2］。
高渗性昏迷以往常规治疗方法是采用静脉大量补液，并补充一定量的低渗盐水以降低血液的高渗状态，但大量的低渗溶液可使血浆渗透压过度降低，又不能有效地维持血容量，还会引起溶血、脑水肿和延迟休克纠正的危险［3］。所以多数学者主张应慎用低渗盐水。况且临床无现成的低渗溶液可供使用，须另行配制，非常不便。故我们在临床治疗中避开这些不利因素，采用水化疗法配合小剂量胰岛素静脉滴注，取得良好的疗效。其原理是利用胃肠道黏膜吸收大量水分，进入血液循环稀释血液，引起循环血量增多，既能有效地降低血浆渗透压，减少静脉补液量，降低体内的高渗状态，又避免了因静脉滴注大量低渗液体带来的副作用。同时机体的水化也使外周胰岛素受体敏感性增强，肾小球有效滤过压及肾小球滤过率增高，出现利尿效应，从而达到降低血糖、血钠及血浆渗透压的目的，提高了疗效［4，5］。在胰岛素治疗方面，一般来说，高渗性昏迷患者对胰岛素较敏感，有时病人尚能分泌一定量的内生胰岛素。因此，胰岛素需要量常比治疗酮症酸中毒的用量要小。而且值得注意的是，高血糖是维护病人血容量的重要因素，如血糖浓度迅速降低，而液体补充不足，将导致血容量和血压进一步下降，反而促使病情恶化［6］。如胰岛素剂量过大，血糖下降太快太低，还可酿成脑水肿，增加病死率［7］。小剂量胰岛素疗法通常使血糖以50～75 mg/dl的速度下降，能够获得与大剂量胰岛素疗法相似的效果。血浆渗透压的下降速度也应该控制在小于3 mOsm/kg·H2O·h［8］。
我们的治疗经验表明，水化疗法及小剂量胰岛素静滴治疗在疗效上优于以往常规的快速降血糖，大量静脉补液及输注低渗溶液的方法，且操作简单、安全，减少了静脉补液的负担，防止了急性肺水肿、左心功能不全及脑水肿的发生，较快地纠正了血浆渗透压高的状态，提高了抢救成功率，不失为一种值得临床推广应用的好方法。
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作者单位： 1 200233 上海，上海市徐汇区康健社区卫生服务中心（原工作单位为上海市第二人民医院急诊科）
2 200437 上海，上海市岳阳医院急诊科
(编辑：田 雨)