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在我国，真菌感染的高危人群主要是长期大量使用抗生素、免疫抑制剂以及免疫功能缺陷的患者，由于真菌感染症状的非典型性，在临床诊疗过程中，常常于治疗晚期才能明确诊断，大大增加了治疗的难度，降低了治愈率。提高临床医生对该病的认识，有利于减少患者的病死率。肺脏是深部真菌感染最常见的靶器官之一，容易与常见肺炎、肺结核、肺癌等病混淆，现总结我院去年发生的1例肺部真菌感染的诊疗情况报告如下。
1 临床资料
患者，男，46岁，因“烦渴多饮多尿，轻咳1+个月，加重伴发热1周”入院。以“双上肺炎，2型糖尿病？”收入院。患者10余年前曾患“肝炎”，具体诊治情况不详。入院查体：体温37 ℃,脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压120/70 mmHg。急性病容，中度脱水貌，皮肤弹性较差，舌苔厚而干燥。全身浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤黏膜无黄染，无皮疹及皮下瘀斑、瘀点。无环形红斑及皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。无杵状指。余无异常体征。血常规：白细胞总数11.9×109/L,中性粒细胞90.2%,淋巴细胞6.8%,尿糖（++++）,尿酮体（++++），血沉101 mm/h,肝肾功能、电解质、血脂均正常，结核抗体试验阴性，三次痰查抗酸杆菌、脱落细胞均为阴性，HIV试验阴性。双肺CT检查提示：双侧上肺及右下肺背段见大小不一片絮状影，部分病灶变实，内部见空洞，且右肺门增大，呈不规则软组织样肿块改变。右侧胸腔少量积液。入院后根据病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断：（1）双上肺炎；（2）2型糖尿病；（3）糖尿病酮症。给予常规抗感染，控制血糖等对症支持治疗1周，患者病情无好转，持续发热，咳嗽剧烈，有痰中带血，咳胶冻样痰。进一步做纤维支气管镜检查,结果提示：右上、下叶支气管开口明显狭窄（脓肿？肺癌？）。镜下取活组织做病理检查提示：“右上叶”霉菌病。因深部呼吸道吸取的分泌物做病理和涂片检查更具有诊断价值［1］，考虑为真菌性肺炎,遂改用氟康唑每次150 mg，每日1次抗真菌治疗，2周后患者病情明显缓解出院。院外继续治疗3个月，后复查X线胸片完全正常。
2 分析
本例患者是中年男性，有糖尿病症状较短，入院时通过多次血糖检查确诊为糖尿病，入院时还有畏寒、发热、咳嗽、痰中带血，并有胶冻样痰。胶冻样痰临床较少见，加之双肺CT提示右肺门增大，有空洞形成，纤维支气管镜检查提示肺部化脓性感染，同时不排除癌肿可能，易被误诊为肺结核或肺癌伴肺部感染，最后通过病理活组织检查才确诊为真菌感染。肺部真菌感染的影像学检查除了曲霉菌感染形成曲菌球容易明确诊断外，其他真菌感染均缺少特征性改变［2］。该患者双肺X线只表现为普通炎症征象，又有糖尿病，故该患者念珠菌感染的可能性大，选用氟康唑每次150 mg，每日1次口服，辅以盐酸氨溴索片每次30 mg，每天3次化痰止咳，连续治疗3个月，患者入院症状完全缓解，复查X线胸片双肺完全正常。在治疗过程中血糖每周复查1次，要求患者血糖必须控制在正常范围以内，每月复查肝肾功能和血常规1次。
3 讨论
真菌感染的发生是机体与真菌相互作用的结果，其最终结局取决于真菌的致病性，机体的免疫状态及环境条件对机体与真菌之间关系的影响［3］。其病理改变可有过敏，化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。X线表现无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎、弥漫性小结节，乃至肿块状阴影。诊断有赖于培养结果的真菌形态辨认［3］。念珠菌为机会性真菌感染中最主要的致病菌之一，多发生于免疫功能低下的患者。表现为畏寒、高热，咳白色泡沫痰，有酵臭味，或呈胶冻状，有时咯血，临床酷似急性肺炎。胸部X线显示融合的均匀大片浸润，自肺门向周边扩展，可形成空洞。偶可并发渗出性胸膜炎。糖尿病也是一种自身免疫性疾病，糖尿病病人的免疫功能较低下，容易并发细菌、真菌等感染，而发生于肺部的感染多为深部真菌感染，糖尿病并发真菌感染多为念珠菌［3］，故选用氟康唑有效。
基层临床医生遇到肺炎的几率较大，在遇到该类疾病，尤其是并发糖尿病的时候，经一般抗感染治疗不佳时应该考虑到肺部真菌感染的可能，详细询问病史，仔细查看痰的性质、状态，基层医师尤其应加强对痰的感性认识，通过对痰液的观察分析，可以初步确定诊察疾病的方向，同时应积极进行相应的检查，这样才能做出正确的诊断，尽可能减少误诊的机会。
【参考文献】
1 于润江，陈敏章，贾友明，等.中国内科专家经验文集，1991,35-36.
2 喻昌利,刘飒,高捷，等.真菌性肺炎64例临床分析.临床荟萃,2005,20（24）:1405-1406.
3 叶任高，陆再英，王曾礼，等.内科学,第5版.北京：人民卫生出版社,2002,74-76,806-820.
作者单位：617061 四川攀枝花,攀枝花市仁和区人民医院