点击显示 收起
1 病历摘要
患者，男，58岁，因“持续性胸骨后及上腹部疼痛伴呕血4 h”于2004年3月14日入院。入院前4 h患者因感冒自服“安乃近”2片约10 min后，出现持续性胸骨后及上腹部钝痛，疼痛可放射至后背部，随后出现频繁恶心并呕吐出暗红色血性液体，量约300 ml，患者取平卧位休息时即感胸痛剧烈并伴呼吸困难、有濒死感，端坐位休息时疼痛稍有缓解。随后连续呕吐出鲜红色血液及血凝块，总量约1000 ml。查体:T 37.6 ℃,P 116次/min,R 25次/min，BP 90/60 mmHg。颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率116次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹部剑突下压痛阳性，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音较活跃。实验室检查：血钾3.66 mmol/L，血钠145.6 mmol/L,血氯105 mmol/L,血淀粉酶106 u/L，尿淀粉酶850 u/L，血糖6.34 mmol/L,血BUN 6.84 mmol/L,Cr 48 μmol/L。凝血酶原时间13 s，凝血酶原活动度64%。血常规：WBC 10.73×109/L,中性0.78，Hgb 170 g/L,PLT 135×109/L。血生化：ALT 45 u/L,AST 34 u/L,TBIL 23.6 μmol/L，LDH 372 u/L，CK 195 u/L，CKMB 21 u/L。血沉1 mm/h。乙肝、丙肝病毒标记物均阴性。心电图示：左心室肥厚、ST段改变。胸部X线片示：纵隔气肿，左胸腔少量积液。上腹部B超检查未见异常。急诊胃镜检查发现：食管距门齿20～36 cm（左侧卧位）5点处见一直径约8 mm血肿，食管腔内充满陈旧及新鲜血迹，贲门黏膜未见异常。胃内见大量血液，视野不清，无法观察，立即给予镜下喷洒凝血酶2000 u。胸部MRI平扫+增强扫描示：后纵隔占位，考虑血肿，食管扩张。入院后诊断：上消化道大出血；自发性食管破裂；纵隔血气肿。由于患者拒绝接受剖胸探查手术，故采取选择性食管动脉造影止血治疗，同时给予抗感染、抑酸、补液、输血、支持等内科综合治疗10天后，患者生命体征平稳，病情明显好转，复查胸部MRI示：纵隔血肿大部分吸收。出院20天后复查胃镜示：食管距门齿25～33 cm处黏膜点片状糜烂，食管蠕动良，贲门黏膜未见异常，胃底体黏膜灰红，胃角光软，胃窦黏膜橘红，幽门及球部黏膜未见异常。
2 讨论
自发性食管破裂是一种少见病，发病率低，起病急，容易被误诊为心肌梗死、腹腔脏器穿孔、胰腺炎、夹层动脉瘤、液气胸等，呕吐、胸痛和皮下气肿为本病的三联症［1］。本病男性多于女性，绝大多数发生于50～60岁，最常见的原因为呕吐［2］，本病多发生在食管下段的左侧壁，预后与穿孔的部位、大小、和时间有关［2］。早期误诊率高达74%～84%,病死率高达25%～100%［3］，早期手术治疗、充分引流、营养支持和有效的抗感染治疗是自发性食管破裂治疗的基本原则。本例患者经过内科综合治疗10天后开始进流质食物，未出现严重并发症，最后病愈出院。总结如下：（1）该患者发病后就诊及时，早期明确诊断，从而降低了病死风险。（2）选择性食管动脉造影对于本病诊断及治疗有重要意义。（3）若食管破裂口细小而且不具备手术条件时可以选择保守治疗，带膜金属支架介入治疗［4］，或内镜下金属夹钳夹封闭术治疗［5］是一项手术以外的重要的选择。
【参考文献】
1 Ojima H,Kuwano H,Sasaki S,et al.Successful late management of spontaneous esophageal rupture using T-tube mediastinoabdominal drainage.Am J Surg,2001,182:192-196.
2 郑芝田.胃肠病学,第3版.北京：人民卫生出版社,2000，154-155.
3 王云杰,刘锟,程庆书,等.自发性食管破裂-急腹症中罕见而不可忽视的鉴别诊断之一.中华胸心血管外科杂志,2000,16:249.
4 徐善明,陈安清,钮海弟，等.自发性食管破裂的诊断和治疗.中国临床,2006,13（1）:92-93.
5 郭世斌,冷静,葛林梅.自发性食管破裂一例.中华消化内镜杂志,2005,22（4）:247.
作者单位：810001 青海西宁，青海大学附属医院消化内科