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【摘要】 目的 探讨经皮肝穿刺胆道内外引流术（PTCD）+化疗栓塞术（TALE）在恶性梗阻性黄疸姑息性治疗中的疗效。方法 采用经皮肝穿刺技术胆道内外引流管植入及Seldinger穿刺技术行肿瘤动脉造影灌注化疗栓塞相结合的双介入治疗方法。结果 全部患者经皮经肝穿刺胆道内外引流手术成功，留置内外引流管13例，外引流管16例，双侧引流外引流和内外引流2例，31例患者均行动脉灌注化疗术，9例患者行动脉灌注化疗栓塞术，治疗后总胆红素明显下降。结论 经皮肝穿刺胆道内外引流术+化疗栓塞术在恶性梗阻性黄疸临床治疗中是比较理想的姑息性治疗方法。能明显提高生活质量，延长患者的生存期。
【关键词】 梗阻性黄疸；经皮肝穿刺胆道内外引流术；化疗栓塞术
恶性梗阻性黄疸是好发于高龄病人，发病率与病人年龄呈正相关，也是常见恶性肿瘤并发症之一。而且恶性梗阻性黄疸在发现时常已到晚期而不能做外科根治术，姑息性外科旁路分流手术的术后并发症及死亡率又相当高。采用经皮肝穿刺胆道内外引流术+化疗栓塞术不仅能缓解黄疸，改善由于梗阻性黄疸引起的各种症状，改善肝功能，而且能提高患者的生存质量，为进一步治疗创造条件。我院于2002年6月～2007年1月共收治31例恶性胆道梗阻的患者，对每位患者进行了B超、CT、MRI等影像学检查、临床化验检查、肿瘤标志物及部分病理学检查，诊断为恶性梗阻性黄疸住院患者，经院内会诊筛选，认为无法手术后均行经皮肝穿刺胆道内外引流术+化疗栓塞术。现对其方法及疗效作如下总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者31例，男18例，女13例，年龄36～79岁，平均58岁。其中胆管癌9例，原发性肝癌11例，胰头癌8例，肝门淋巴结转移压迫胆管3例。31例患者的主要临床表现为阵发性或持续性腹痛，乏力、厌油、食欲不振、右上腹胀痛，不同程度的全身瘙痒，尿深黄如浓茶或酱油色，白陶土样粪便，体重减轻及皮肤、巩膜重度黄染，血清胆红素在80 mmol／L以上，经B超、CT、MRI均已明确胆道扩张程度、梗阻部位及梗阻范围。
1.2 方法
1.2.1 胆道内外引流术方法 患者平卧在X线检查床上，常规消毒铺无菌洞巾，以深吸气时右侧肋膈角下1～2肋间腋中线为穿刺点，相当于7～9肋间隙，用2％利多卡因做局部麻醉。在皮肤上作一小切口，嘱患者屏气，将22 G千叶针从肋骨上缘水平向T10、T11椎体穿刺至椎旁2 cm左右，拔出针芯，缓慢退针，接上注射器边退边抽。胆汁流出时进行造影，了解肝内外胆管扩张及阻塞情况。然后经千叶针导入0．018 in导丝深入胆道内，交换0．035 in导丝通过狭窄段进入十二指肠，再交换5F超硬导丝进入十二指肠，将选定的内外引流管通过输送器植入，撤出引流管输送器。
1.2.2 超选择动脉内化疗药物灌注或栓塞 采用Seldinger技术行股动脉穿刺，由导引导丝引入血管鞘后，插入RH肝动脉导管或cobra导管，将导管插入腹腔动脉主干及肠系膜上动脉等肿瘤邻近动脉血管，分别行血管造影观察肿瘤供血情况，明确肿瘤异常血管分支，灌注化疗药物或栓塞。常用灌注化疗药物吉西他滨1200～1600 mg、吡柔比星40～50 mg、羟基喜树碱12～14 mg、5-FU 500～1000 mg或顺铂100～200 mg三种药物联合用药，栓塞剂为超液化碘油、明胶海绵等。
2 结果
全部患者经皮经肝穿刺胆道内外引流手术成功，留置内引流管13例，外引流管16例，双侧引流外引流和内外引流2例，31例患者均行动脉灌注化疗术，9例患者行动脉灌注化疗栓塞术。治疗后总胆红素明显下降，黄疸消退，肝功能明显改善后，根据其肿瘤类型、来源、大小、位置进行动脉灌注化疗栓塞方案，可以显著提高疗效，延长生存期。其结果，见表1、表2、表3。表1 黄疸下降效果分析表2 肝功能改善情况分析 表3 手术方式与生存时间分析
3 讨论
恶性梗阻性黄疸是临床常见恶性肿瘤并发症之一。引起恶性梗阻性黄疸的常见病因有胆管癌、壶腹癌、胰腺癌、胆囊癌肝门淋巴结转移、胆囊癌直接胆管侵犯、肝癌肝门淋巴结转移或直接压迫、胃癌肝十二指肠韧带转移和肠管肿瘤肝十二指肠韧带转移等［1］。因其恶性程度高，发病隐匿，一旦出现症状大多已属于晚期，失去手术切除的机会，其自然生存平均仅6个月［2，3］，1974年Molnar和Stocknm首先采用PTCD技术，使恶性梗阻性黄疸患者的临床症状得到缓解，获得了进一步治疗的机会。20世纪80年代PTCD技术被引进国内，才在临床上得到广泛的应用。近10年来临床应用的报道越来越多，但是综合国内外文献，疗效的差异比较大。究其原因该方法是让病人无黄疸生存，从而提高生活质量，一定程度地延长患者生命。而对其恶性原发病却没有进行有效治疗，影响了疗效的进一步提高。经皮肝穿刺胆道内外引流术+化疗栓塞术在恶性梗阻性黄疸临床治疗中是比较理想的姑息性治疗方法。可有效改善由于梗阻性黄疸引起的各种症状，提高患者的生存质量，为肿瘤局部的治疗提供了途径和机会。肿瘤局部治疗可明显延长生存期，并延长引流通畅时间。肝脏肿瘤疗效较差，应根据患者条件选用合适的引流方法。选择性动脉灌注和栓塞术，采用局部动脉灌注化疗极大提高肿瘤区抗癌药物浓度，从而使化疗有效。为了发挥抗癌药物的最大疗效，既保证局部有效抗癌药物高浓度同时，又维持有效浓度更长时间（24～72 h），即持续性动脉灌注化疗。后者是近年来兴起、用于治疗低敏感性肿瘤、并已显示出明显效果的局部化疗新技术。经皮肝穿刺胆道内外引流术配合局部动脉持续灌注化疗治疗胆管癌等恶性阻塞性黄疸，引流管维持时间达到3～10个月，明显高于单纯经皮肝穿刺胆道内外引流术。动脉内局部灌注使肿瘤组织内局部药物浓度增高，由于药物浓度与杀伤癌细胞的数目呈正相关，因而被杀伤的癌细胞数目增多，加上动脉栓塞后使肿瘤组织血供明显减少或缺乏，癌组织坏死［4，5］。对引起胆道梗阻的原发性或继发性肿瘤可起到一定的治疗作用。本组4例因胆道闭塞首次引流时未能通过闭塞段，而先行外引流，经1～2次动脉内灌注化疗后，肿瘤缩小，PTC造影后闭塞的胆道导丝可通过行内外引流术获得成功。
综上所述，笔者认为经皮肝穿刺胆道内外引流术+化疗栓塞术在恶性梗阻性黄疸治疗中收到了满意的效果。通过动脉内灌注化疗栓塞使肿瘤缩小，防止肿瘤进一步向管腔内生长，使患者在植入内外引流管后保持长期通畅的有效保证，明显减轻患者临床症状，使患者生存期明显延长，提高了患者的生活质量。
【参考文献】
1 张孟增（主编）,张金山（主审）.介入放射学基础与临床.北京：中国科学技术出版社，2001,5.
2 钟守先.积极开展胰头癌根治术为提高五年生存率而努力.中华肝胆外科杂志,1998,4:267.
3 倪泉兴,张群华,傅德良.中晚期胰头癌的外科治疗.中华外科杂志,2001,39（7）:508-510.
4 Bertelli E，Di Gregorio F，Mosca S,et al.The arterial blood suppy of the pancreas:a review.V.the dorsal pancreatic artery.an anatomic review and a radiologic study.Sury Radiol Anat,1998,20：445-452.
5 Kommanm M,Butzer U,Blatter,et al.Pre-clinical evaluation of the activity of gemcitabine as a basis for regional chemotherapy of pancreatic and colorectal cancer.Eur J Surg Oncol,2000,26：583-587.
作者单位：157011 黑龙江牡丹江，牡丹江林业中心医院放射线科