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【摘要】 目的 探讨连续血液净化(CBP)治疗多器官功能障碍综合征(MODS)患者的护理。方法 对25例MODS的患者进行心理护理，严密监测病情的发展，血管通路的护理及营养支持等。结果 成活19例，占71%，死亡6例，占29%。结论 熟练的技术操作，严密的病情观察及周密细致的护理，是临床进行CBP的有力保障。
【关键词】 连续血液净化；多器官功能障碍；护理
多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是严重创伤、感染、休克、中毒、烧伤、急性胰腺炎、大手术在短时间内引起的两个或两个以上脏器同时或序贯性的发生功能障碍，最后导致多脏器衰竭的一组临床综合征。MODS发病急，进展快，死亡率高［1］。随着连续性血液净化(CBP)日趋成熟，已超出了肾脏替代治疗的局限性，为临床危重患者的救治提供了有效的治疗手段，在国外重症监护病房(ICU)中得到普遍应用，临床疗效日益肯定［2］。我院2006年4～8月采用CBP治疗多器官功能障碍患者25例，取得满意疗效，现将护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者25例，男21例，女4例，年龄26～73岁，平均年龄(42.3±12.2)岁，严重外伤8例，大手术2例，急性中毒6例，急性重症胰腺炎9例，其中2个器官功能障碍者3例，3～4个器官功能障碍者14例，4个以上器官功能障碍者8例。
1.2 方法 除常规治疗外，25例均采用德国B/BRAUN行CBP治疗，选用Diacap AcuatM型滤器，治疗模式选择连续性静—静脉血液滤过(CVVH)，置换液采用南京军区南京总医院配方［3］，电解质浓度结合患者情况适时调整，血管通路采用Seldinger技术，经颈内静脉或股静脉安置双腔静脉导管，建立血管通路。根据患者有无出血倾向及APTT，采用普通肝素6例，低分子肝素8例，无肝素治疗13例，治疗时间8～24 h，连续1～7天，CVVH置换速度2000～4000 ml/h，血泵速度150～250 ml/s。
1.3 结果 成活19例，占71%；死亡6例，占19%。死亡原因：1例肝移植肝坏死，1例重症胰腺炎感染性休克合并DIC，4例严重创伤致呼吸循环衰竭死亡。
2 护理
2.1 心理护理 患者病情重，变化快，疾病的痛苦以及仪器的报警均加重患者心理压力，对治疗前途缺乏信心，易烦躁、焦虑、恐惧，对新的治疗方法不了解，患者及家属常寄予很大的期望，术前、术中均应做好解释、沟通和宣教工作，熟悉各种故障的排除，使其正确认识CBP治疗的目的和意义，本组病例均能平静地接受治疗。
2.2 严密监测 (1)采用24 h连续心电监护，测血压、脉搏、呼吸、心率、血氧饱和度，视病情30～60 min一次。如果血压下降可减慢滤出速度，减慢泵速。本组9例患者，血压低依靠升压药维持，2例患者在治疗过程中出现血压下降，给予补充血量，调整超滤量后血压稳定。呼吸功能障碍是MODS最早出现的器官，血气分析示PaO2＜60 mm Hg，PaCO2＞60 mm Hg，SpO2＜90%时给予呼吸机辅助呼吸。本组有12例患者进行辅助呼吸，血氧饱和度维持在95%以上，6例患者治疗3～7天后，呼吸功能逐步恢复，脱机，6例患者因病情过重致呼吸循环衰竭死亡。(2)尿量监测，肾脏是MODS第二个易受损的脏器，严密监测尿量的变化，为计算患者入量及观察肾脏功能起着重要作用，也是计算超滤量的重要依据。观察尿色、尿量、尿比重的变化，每小时记录一次，本组病例均有不同程度的肾功能损害，2例蜂毒中毒患者，治疗3天后，转为普通血液透析治疗。17例患者治疗1～5天后，尿量增加肾功能逐步恢复。(3)电解质、血气分析、血糖监测，置换液以2000～4000 ml/h速度持续清除溶质，2～4 h抽血查电解质，动脉血气分析、监测血糖变化，及时纠正电解质紊乱、酸碱失衡，防止高血糖及低血糖的发生。本组16例电解质紊乱、酸碱失衡的患者在治疗2～8 h后维持在相对稳定范围，8例患者血糖在9.6～20.5 mmol/L，及时给予胰岛素降血糖处理，3例血糖超过15 mmol/L患者使用H-TRON Plus Y100胰岛泵控制血糖，使血糖维持在4.6～7.8 mmol/L。(4)凝血和出血监测，根据患者凝血图结果及全身有无出血倾向，选择合适的抗凝剂，严密观察TMP、PBE、PFD、PV的变化及管路滤器凝血情况，判断凝血程度。8例严重外伤2例的大手术及3例重症胰腺炎伴消化道出血的患者，均采用无肝素血液净化，每30～40 min用置换液100 ml冲洗滤器，应用普通肝素及低分子肝素患者，每2 h监测APTT的变化及时调整肝素用量，本组3例无肝素治疗患者不足8 h出现滤器凝血情况，更换滤器后继续治疗12～18 h，1例使用低分子肝素治疗患者出现消化道出血，经过停用抗凝剂、止血、补充血容量后好转。
2.3 血管通路的护理 良好的血管通路是顺利进行CBP治疗的前提，首选股静脉，其次是颈内和锁骨下静脉。在治疗过程中观察PA、PV的变化，管路有无折叠、扭曲、受压，本组患者有8例出现PA过高，血流量不足，血流抽吸，血泵停转，通过调整体位及转动导管方向后，血流量恢复正常。行CBP治疗患者每日治疗完毕，用生理盐水20 ml冲洗导管腔内血液，再注入相应导管量的肝素［4］。用无菌肝素帽封管及无菌纱布包扎，再次使用时，将肝素液抽取弃去。每日更换插管外敷料，保持局部清洁干燥，防止感染。本组有4例患者股静脉置管处渗血，及时更换敷料适当加压包扎后，未再出血。遵医嘱给予抗生素，防止导管并发症。本组患者无插管感染并发症发生。
2.4 加强营养支持 MODS患者机体处于高代谢状态，行CBP治疗同时也滤出了部分营养成分，因此必须补充足够营养成分及热量，以提高机体免疫力及修复能力。CBP治疗可以滤出体内多余的水分，及需补充的液体，随时调整滤出量。本组1例肝移植患者，液体入量达到10000 ml/d，其中包括血浆、全血、白蛋白及其他液体而未加重水负荷。本组25例患者有7例胃肠营养，6例持续给予静脉营养，12例早期给予静脉营养好转后给予胃肠营养。
2.5 置换液配制中需注意的问题 (1)严格查对医嘱，准确配制液体及识别液体，明确交接班，防止错误使用液体而导致严重并发症［5］。(2)由于大量液体输入体内，为防止液体污染，避免输液反应发生，应严格无菌操作，液体必须现配现用。每日更换输液袋及输液管。
3 讨论
全身炎性反应是MODS发病机制的基础，当机体遭到严重创伤或感染等打击后细菌毒素或组织损伤刺激机体的巨噬细胞等炎性细胞，释放炎性介质(肿瘤坏死因子-α，IL-1β，IL-6，IL-8等)，肿瘤坏死因子是最早释放炎性介质之一，可进一步刺激和激活巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞和内皮细胞，释放大量炎性介质，形成炎性介质介导的瀑布样连锁反应，犹如多米诺骨牌逐级放大，使炎性反应失控［6］，促进组织器官功能衰竭。CBP治疗：(1)通过弥散或对流，吸附及滤过作用，清除促炎、抗炎和血管活性物质，减弱炎性反应的过程。(2)血流动力学稳定，对内环境有精确调控作用，能迅速纠正电解质紊乱，清除一些中分子代谢终产物，超滤潴留的水分，减轻心脏和肾脏负荷，增强其代偿功能。(3)CBP还可以改善微循环和提高细胞的氧摄取能力，改善组织氧利用，纠正酸碱平衡失调。(4)提供营养支持，为MODS患者赢得良好的治疗时机等。
综上措施均有益于MODS病理过程及预后的改善。而严密的病情观察和监测，熟练的技术操作等周密细致的护理，是CBP顺利进行的保障。
【参考文献】
1 方强，郑霞.再谈多器官功能障碍综合症及临床意义.现代实用医学，2006，18(5):290-292.
2 季大玺，龚德华，徐斌.连续血液净化在重症监护病床中的应用.中华医学杂志，2002，82(18):1292.
3 黎磊石，季大玺.连续血液净化.南京:东南大学出版社，2004，90，341-342.
4 林惠凤.实用血液净化护理.上海:上海科学技术出版社，2005，92-93.
5 邱海波，周绍霞.多器官功能障碍综合症现代治疗.北京:人民军医出版社，2000，10.
作者单位：644000 四川宜宾，宜宾第二人民医院肾内科