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首页医源资料库在线期刊中华现代内科学杂志2007年第4卷第6期

应用血液灌流抢救鼠药中毒25例分析

来源:《中华现代内科学杂志》
摘要:【摘要】目的观察血液灌流吸附排出毒物,达到净化血液的效果。方法将患者有毒的血液引出体外,经过装有固态活性炭吸附剂的灌流器,吸附清除内源性和外源性游离毒物。结果血液灌流的应用为临床抢救鼠药中毒开辟了新途径,使以往认为难治或无法解救的鼠药中毒患者获得了抢救机会,降低了死亡率。结论血液灌流......

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【摘要】  目的 观察血液灌流吸附排出毒物,达到净化血液的效果。方法 将患者有毒的血液引出体外,经过装有固态活性炭吸附剂的灌流器,吸附清除内源性和外源性游离毒物。结果 血液灌流的应用为临床抢救鼠药中毒开辟了新途径,使以往认为难治或无法解救的鼠药中毒患者获得了抢救机会,降低了死亡率。结论 血液灌流是抢救鼠药中毒的有效措施,值得临床推广应用。

【关键词】  鼠药中毒;血液灌流


     灭鼠药俗称老鼠药,其毒性高,危险性大,误入人体后吸收快,对多脏器损害重,并发症多,死亡率高。鼠药中毒是一种常见的急危重症之一。近年来,我们在常规治疗的同时,进行血液灌流治疗25例鼠药中毒患者,疗效显著。现报告如下。

    1  临床资料

    11  一般资料  25例中,住院8例,急诊留观17例,男9例、女16例,年龄7~86岁,平均38岁,25例均有确切的误服或自服灭鼠药史,服敌鼠粉剂拌食物的5例。服含有氟乙酰胺的10例,服含有毒鼠强的10例。中毒程度及症状:轻度6例,表现为恶心呕吐、口渴、上腹部烧灼感、头晕、头痛、心悸;中度14例,除上述症状外,伴有烦躁、间歇性痉挛、口腔分泌物增多、呼吸困难、血压下降;重度5例,表现为频繁惊厥、癫痫样抽搐、心力衰竭、房室传导阻滞、心律不齐、神志不清、脑水肿。灌流距服药时间最长18 h,最短1 h。

    12  治疗方法

    121  常规抢救  患者均给予洗胃、导泻、补液维持水电解质平衡,保护心、脑、肝、肾功能,利尿促使毒物排泄,预防继发感染,吸氧、强心等内科综合治疗。

    122  特异性解毒药治疗  氟乙酰胺中毒时,肌注特效的乙酰胺解毒剂,乙酰胺01~03 g/(kg·d),分2次肌注。毒鼠强中毒时解毒剂用法:二巯基丙磺钠250 mg/次 ih/im/iv每天3~4次,第2天2~3次,第3~7天1~2次/d,7天为1个疗程。敌鼠中毒时拮抗药用维生素K1肌肉注射,每次10~20 mg,每日2~4次。

    123  血液灌流治疗  循环动力使用Gambro BP-1A血泵。用爱尔炭肾YTS-150在床边进行血液灌流,灌流前用10%葡萄糖注射液500ml和生理盐水2000 ml(内含肝素80 mg)预充。采用直穿或双腔导管置管建立临时血管通路。根据年龄不同选用不同型号的透析管路。血液量150~200 ml/min,抗凝方法为全身肝素化,肝素首剂量05~10 mg/kg,每30 min追加8~10 mg,明确为敌鼠中毒时防止灌流时加重出血可使用低分子肝素钙抗凝或减少肝素用量。灌流后用适当剂量的鱼精蛋白中和肝素,灌流过程中严密观察出血倾向。在灌流过程中出现抽搐可推注镇静剂,可用负荷量,因活性炭对镇静剂有吸附作用不易中毒。出血时可输新鲜血补充血容量及部分凝血因子,灌流同时可从四肢建立外周输液通道,随时输液,补充电解质,出现心衰时推注西地兰;每个灌流器使用2 h,治疗结束时以空气缓慢回血,谨防空气进入体内,穿刺点加压包扎。灌流中严密观察生命体征、意识、各种反射等。

    2  结果

    25例中,20例轻中度中毒患者灌流1次,意识清醒,症状消失。5例重度中毒患者均灌流2次,3例病情稳定,无反跳现象,住院6~9天出院,3个月后电话随访无一例遗留有后遗症,灌流时遇短暂低血压2例未发生凝血,未发生出血加重。2例死亡,1例为氟乙酰胺中毒,1例为毒鼠强中毒,治愈率为92%。

    3  讨论

    灭鼠药物均为剧毒高毒类药物,内吸收性强,作用速度快等特性,进入机体后可引起全身阵发性抽搐为主的神经中毒症状或以全身广泛缺氧为主的中毒症状。氟乙酰胺的毒理作用主要为影响代谢所致,氟乙酰胺进入人体后分解为氟乙酸与三羧酸循环中柠檬酸结合,生成氟柠檬酸,抑制乌头酸酶作用,使葡萄糖生成的柠檬酸不能更多的氧化,导致三羧酸循环中断,组织中柠檬酸堆积在肾脏、心脏、脑等,从而使能量生成受到抑制,加之氟离子具有亲钙性,致使血钙下降,神经系统应激性增加,发生痉挛、抽搐。该药主要是一种以兴奋脑干为主的神经毒剂,主要损害心脏及中枢神经[1];敌鼠为抗凝血性高毒类,主要干扰肝脏对维生素K1的利用,促进凝血因子减少,降低血液凝固性,导致出血DIC,同时直接损害毛细血管内皮细胞[2],而毒鼠强(化学名称为四次甲基二砜四胺)中毒后潜伏期短(05~1 h),以中枢神经系统过度兴奋表现为主要特征,具有强烈的致惊厥作用。其作用机制是拮抗γ-氨基丁酸(CA-BA),主要影响神经系统的正常传导功能,临床上以抽搐及中枢神经系统反应更为强烈,肌酸激酶的增高及发生多器官功能障碍综合征。灭鼠剂超量中毒者,中毒本身和由此引起的并发症常可致命。单用内科常规治疗,给予洗胃、安定镇静,合理应用二巯丙磺钠对控制毒鼠强中毒的抽搐起到理想效果,但保持呼吸道通畅,维持血压等,效果不明显。炭肾血液灌流治疗毒物中毒是利用血液体外循环,通过具有广谱高效吸附作用的活性炭,迅速清除血液中的毒物达到治疗效果[3]。血液灌流能清除血中大部分毒物,但组织中毒物可再次释放入血,引起中毒症状,故灌流后应继续观察病情,对当日初次灌流后仍昏迷或清醒后再度昏迷者,要重复血液灌流。中毒患者如出现以下情况均可行血液灌流治疗:(1)血浆毒物浓度已达致死量者;(2)毒物有继续吸收的可能;(3)严重中毒导致低换气、低体温、低血压,尽管积极抢救,病情仍继续恶化或内科治疗无效者;(4)长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患者;(5)有肝脏、心脏、肾功能不全致排泄毒物能力降低者;(6)具有代谢和(或)延迟效应的毒物中毒[4]。本组25例符合血液灌流的指征,其中治愈23例,死亡2例,治愈率为92%。死亡原因:2例死亡患者均中毒量大,中毒时间长及未能接受重复血液灌流,出现中毒反跳现象。

    床边血液灌流操作中,应注意如下情况:(1)重度鼠药中毒患者血液灌流治疗强调尽早进行。一般认为中毒6 h内选择血液灌流治疗效果最佳,24 h内不应放弃血液灌流治疗;经首次血液灌流治疗后,依据患者具体情况,于12~24 h后可考虑再次进行血液灌流治疗。(2)肝素用量应适度,用量不足会造成灌流器或血液管路凝血,导致更换灌流器。肝素用量过多,将导致患者出血倾向的可能,不易止血,故血液灌流前需常规测定AKPP、PT等指标。(3)血液灌流时体外循环血量约200 ml,加上中毒后呕吐、洗胃等失水因素,可引起短暂低血压,本组有2例患者出现低血压,经及时补液等处理,低血压得到纠正。(4)低体温同时影响活性炭的吸附作用使疗效下降,体温下降常与血液体外循环未用加温装置有关,尤其在冬天易于发生[5]。可直接将管道浸入电热水箱中加温,水箱温度调节在37 ℃~38 ℃。(5)血液灌流时需严密观察患者的生命体征,监测治疗参数,注意空气栓塞等严重并发症。

 

【参考文献】
  1 官兴荣,王冬芬,夏勇,等.急性氟乙酰胺中毒致肾脏损害l6例临床分析.内科危重症杂志,2002,8(1):26.

2 张寿林,黄金详,周安寿.急性中毒与诊断,第2版.北京:人民卫生出版社,1996,383,389.

3 王质刚.血液净化学.北京:北京科学技术出版社,1998,220,222.

4 蔡建伟,毛文香.血液灌流抢救毒鼠药中毒临床分析.浙江临床医学,2005,10(10):1054.

5 沈清瑞,叶任高,余学清.血液净化与移植.北京:人民卫生出版社,1996,201-202.


作者单位:523900 广东东莞,东莞太平人民医院急诊科

作者: 苏玉玲 2008-6-13
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