重症胰腺炎血透/滤过的治疗研究

【摘要】  目的 探讨重症急性胰腺炎血透/滤过治疗的有效方法。方法 对九江学院附属医院1997～2006年两个不同时期的137例重症急性胰腺炎（SAP）的治疗方法和结果做回顾性对比分析。2002年以前SAP的治疗以早期手术为主，共22例。2003年开始以血透/滤过结合非手术治疗为主。结果 随着血透/滤过非手术治疗方法的完善和作为治疗的主要方法，病死率明显下降。两个时期的病死率为2727%和1043%。结论 血透/滤过非手术治疗是有效的治疗方法，手术是治疗感染和局部并发症的主要手段，早期手术指征应从严掌握。

【关键词】  胰腺炎；血透/滤过疗法

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      江西九江学院附属医院自1997以来，在重症急性胰腺炎的手术和非手术治疗方面，尤其在血透/滤过治疗的研究中，取得明显的疗效。现报告如下。

    1   资料与方法

    11  一般资料  1997年1月～2002年12月和2003年1月～2006年12月分别收治重症急性胰腺炎22例和115例。全部病例的Ranson预后指标≥3项或急性生理和急性健康状况评估系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）评分≥8分，所有病例均有CT检查，且Balthazar CT严重指数（CT severity index，CTSI）≥7～10分。男68例，女69例。平均年龄46岁（14～82岁）。2000年12月前收治的22例SAP中，重症Ⅰ级12例，Ⅱ级10例；2003年1月后的115例SAP中，重症Ⅰ级65例，Ⅱ级50例。

    12   治疗原则  1997年1月～2002年12月患者主要采取经后上腰腹膜后引流术［1～3］。2003年1月～2006年12月患者以血透/滤过治疗为主，强调扩容、抗休克和及时血透。将重症监护作为防治多器官功能障碍的主要手段［4，5］。

    13   血透/滤过非手术治疗的主要方法  （1）发病初始，重点监测循环血容量，防治休克；（2）选用德国费森尤斯公司生产的F60透析器，采用置管方式建立血路，以保证足够血流量。首剂肝素08～1 mg/kg，以后每小时12～14 mg，出血倾向者使用低分子肝素，每次治疗2～3 h。(3)其他治疗全部患者禁食，足量补液。静脉滴注洛赛克、654-2、生长抑素。抗生素选用广谱、高效药物。心衰、循环障碍者视病情做相应处理。呼吸衰竭者，以呼吸机治疗。(4)每日或间日查电解质、血常规、淀粉酶。酌情复查血气、肝功能。重点监测血糖和血脂。

    14   统计学方法  采用卡方检验分析所得结果，P<005作为统计学差异有统计学意义的标准。

    2    结果

    21   SAP主要并发症的发生率  严重并发症是致死的主要原因。3天内以休克为主要的并发症，占792%。病程第3～14天，并发症以呼吸功能和肾功能障碍常见，占2103%。病程第14天以后以胰周感染及全身性感染多见，由感染导致的重要器官功能障碍也是病程后期的主要并发症，占1447%。

    22   不同时期的主要并发症发生率  见表1。 表1  SAP两个阶段并发症发生率注：不同病期并发症发生率两组比较，P<001

    23   不同时期的病死率  本组收治的137例病例中死亡病例为18例，病死率1317%。1997年1月～2002年12月间的病死率为2727%，而2003年1月～2006年12月间的病死率为1043%。按病程区分，后期的病死率较前期明显下降，见表2。表2   SAP不同阶段的病死率注：不同病期并发症发生率两组比较，P<001

    3   讨论

    31   SAP并发症的特点    影响SAP疾病结果的主要原因是各种并发症，由于腹膜后炎症致体内液体转移以及呕吐，发病初期病人休克是主要并发症。随着病程的进展，呼吸功能障碍、肾功能障碍和肠衰竭等并发症通常发生在发病后4～10天。胰腺和腹膜后胰周的重症炎症，肠道细菌易位和胰周感染发生的可能性在发病后2～3周达到高峰，并可能再次导致重要器官损害和功能障碍。这些并发症是SAP病人死亡的主要原因。

    32   病死率下降的原因  急性重症胰腺炎常合并MODS，死亡率可高达80%。血透/滤过治疗效果与下述因素相关：（1）F60透析器为大孔树脂，吸附性能高，对蛋白类毒素，炎性介质，如白介素2等有良好的清除率，对ALT、AST、LDH、CK、AMY清除效率非常显著，同时可吸附BUN、Cr等小分子毒性物质。（2）血透/滤过治疗，清除大量胆红素，BUN、Cr等小分子，水溶性毒素，超滤过多水分，调节酸碱平衡及电解质紊乱，达到迅速保证体内环境稳定，解除意识障碍、心功能不全，改善肝肾功能的目的，也起到防治ARDS辅助作用，最终为ARF及重症胰腺炎的完全康复赢得宝贵的时间。因此，合并MODS的重症胰腺炎在综合治疗同时，注重及时采用血透/滤过治疗，能显著提高疗效，降低死亡率。血透/滤过治疗前后生化指标比较见表3。表3  血透/滤过治疗前后生化指标变化

    33  血透/滤过治疗中转手术的指征  非手术治疗病例中转手术主要限于疾病过程中出现的感染、局部的坏死性肠瘘、严重有胰周出血等并发症。对于出现的早期非局限性感染，可以加强抗感染措施和采用穿刺引流治疗。对于非手术治疗难以控制和改善全身炎症状态或腹腔间隔室综合征的个别病例，可以考虑早期手术［6］。

【参考文献】
  1 严律南，张肇达，刘续宝，等.急性坏死性胰腺炎手术方式的探讨.中华外科杂志，1994，32(4):224-226.

2 张肇达，严律南，韦靖江，等.急性坏死性胰腺炎的经后上腰腹膜后引流.中华外科杂志，1991，29（2）：2.

3 张肇达，严律南，韦靖江，等.经后上腰腹膜后引流术——治疗腹膜后型急性坏死性胰腺炎的引流术式.普外基础与临床，1994，1（1）：55-57.

4 刘续宝，严律南，张肇达，等.重症监测治疗重症急性胰腺炎.中华外科杂志，1999，37（11）：660-662.

5 应明英，薛兴盛，罗传兴.重症监测治疗重症急性胰腺炎.华西医学，1998，13（2）：187-188.

6 刘续宝，严律南，张肇达.重症急性胰腺炎435例的手术治疗时机及手术指征.中华普通外科杂志，2000，15（5）：277-279.

作者单位：332000 江西九江，九江学院附属医院