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【摘要】 P-选择素可反映体内血小板的功能状态，间接反映体内血管炎症及免疫状态，而炎症与免疫可以是导致斑块不稳定的主要因素，观察及干预P-选择素可能对急性冠脉综合征的预测和防治有帮助。
【关键词】 P-选择素；急性冠脉综合征
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继发完全或不完全闭塞性血栓形成病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI）或猝死，具有发病急、部分患者无先兆、危险性大但可救治的特点［1］。对这类疾病的早期识别，危险性分层并拟定适当的治疗措施尤为关键。近年来的研究提示，炎症及免疫反应的激活导致斑块的不稳定，继而引起血小板的活化形成血栓是本病的发病基础［2］。检测反映血小板活化状态的分子标志物P-选择素，对于早期识别本病有重要的意义［3］。
1 P-选择素的结构和功能
P-选择素（P-selectin）属整合素家族成员之一，又称颗粒膜蛋白140（granule membrane protein，GMP-140）或血小板活化依赖性颗粒表面膜蛋白（platelet activation dependent granule external membrane protein，PADGEM），存在于静息血小板的颗粒膜上及内皮细胞的Weibel-palade小体中，是一种由789个氨基酸残基构成的相对分子质量为140000的膜糖蛋白。N末端730个氨基酸构成胞外区，C末端24个氨基酸组成跨膜区，35个氨基酸组成胞浆短尾。胞外区包括1个凝集素样区，一个表皮生长因子样区和9个补体调节蛋白重复结构区。在血小板或内皮细胞受凝血酶、组胺、肿瘤坏死因子（TNF）或氧自由基等介导而活化时，血小板的α颗粒和内皮细胞的Weibel-palade小体膜与细胞膜迅速融合，导致P-选择素在这些细胞表面表达，这称为膜表面P-选择素，膜表面P-选择素部分酶解脱落进入血液，成为可溶性P-选择素，即血浆P-选择素。它具有黏附分子的活性，参与介导活化的内皮细胞或血小板与中性粒细胞的黏附［4］。此外，P-选择素通过与白细胞P-选择素糖蛋白配体（P-slection glycoprotein ligand 21，PSGL 21）结合，促进白细胞与血小板的黏附及在血栓部位的聚集。因此，P-选择素可作为测定血小板和内皮细胞活化的分子标志物。
2 临床评估
2.1 预测急性冠脉综合征的重要标志 急性冠脉综合征发病急、危险性大，早期预测及识别至关重要。Xu［5］等测定了急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛和对照组患者血清可溶性P-选择素水平，发现在急性心肌梗死组和不稳定型心绞痛组水平显著升高。Hillis［6］等选取126例临床怀疑心肌缺血的胸痛患者，测定ICAM-1、血管细胞黏附分子、E-选择素、P-选择素、心肌肌钙蛋白Ⅰ和心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB），发现P-选择素和肌钙蛋白Ⅰ在发生早期的一系列心脏事件的患者中显著升高，在回归方程中，两者均具有独立的预测性。近年来国内对于急性冠脉综合征血栓前状态的研究也有大量的文献报道，均证实ACS时P-选择素水平明显升高。
2.2 估计病变严重程度的重要指标 对于急性冠脉综合征的患者，对其早期危险分层，及早采取相应防治的措施，对防止、减少并发症及改善预后均具有重要的临床意义［7］。周衍菊等选取了50例UAP、30例稳定型心绞痛（SA）、30例健康者，测定血浆可溶性P-选择素水平。发现UAP患者可溶性P-选择素水平明显高于SA及健康者；UAP患者Braunwald Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的可溶性P选择素水平分别为（17.7±4.2）ng/ml、（23.8±7.1）ng/ml、（32.4±8.2）ng/ml，各组间差异有显著性（P<0.05），说明P-选择素有可能为UAP危险度分层的一个生化指标。在与冠状动脉病变关系方面，屈晓冰［8］等选取了54例ACS患者（ACS组）、15例稳定型心绞痛患者（SA组）和19例冠状动脉造影正常者（对照组），测定血浆可溶性P-选择素水平，对冠状动脉粥样硬化病变程度按照病变支数、Gensini评分和美国心脏病学会和美国心脏病协会A、B、C型分型进行评估。结果发现ACS组血浆可溶性P-选择素水平高于SA组和对照组（P<0.01）;血浆可溶性P-选择素水平与冠状动脉病变数量，Gensini评分，A、B、C型冠状动脉病变程度均为正相关。说明冠状动脉粥样硬化狭窄的程度越重、范围越大、数量越多，血浆可溶性P-选择素表达越高，提示血浆可溶性P-选择素水平受冠状动脉粥样硬化程度的影响，血浆可溶性P-选择素可作为反映冠状动脉粥样硬化程度指标。
2.3 判断预后或治疗效果 有学者报道临床上AMI溶栓成功患者的P-选择素升高3 h后下降至基线水平，溶栓失败患者持续24 h P-选择素维持在高水平，显示P-选择素的升高与冠状动脉病变的严重程度和不良预后有关［9］。目前研究显示，冠状动脉置入支架数分钟后血管内膜表面就覆盖一层纤维蛋白原，并伴有血小板的黏附聚集，不久就形成血小板和纤维蛋白的血栓。几周后其被血管平滑肌细胞和纤维细胞组织代替，形成新生内膜，发生内皮化。冠状动脉支架术后再狭窄的产生主要是冠状动脉对血管形成损伤的过度修复反应造成［10］。而P-选择素作为血小板活化指标和一种重要的黏附分子在此过程中起中心环节作用。大量试验表明，冠状动脉支架置入术后血小板活化，其表面P-选择素的水平迅速升高［11，12］，Ishiwata等［13］认为血小板在PCI术后的血栓形成中起着关键作用，当血小板过度激活，超出正常止血要求时可导致支架内血栓。苏子德等［14］对108例行PCI手术的ACS患者分别于术前和术后即刻、1周、2周、1个月、3个月、6个月采集外周静脉血测定P-选择素水平，所有患者术后6个月常规行冠状动脉（冠脉）造影（CAG），按照有无冠脉再狭窄分为两组，结果发现无冠脉再狭窄组血浆P-选择素在术后1周恢复至术前水平，2周降至正常，术后1个月、3个月、6个月在正常基线范围内上下波动。冠脉再狭窄组血浆P-选择素术后2周没有降至正常，而呈持续性升高，并在术后3～6个月出现第2次高峰。故P-选择素可能作为预测冠脉早期再狭窄的参考指标，通过此项检测可早期预测发生冠脉早期再狭窄的高危患者，并给予相应的干预措施。冠心病患者在服用治疗剂量的阿司匹林时，部分患者仍有急性心梗、猝死等心血管事件的发生，此种现象称为阿司匹林抵抗［15］。目前尚无判断阿司匹林抵抗的公认标准和检测方法，研究多集中于抗血小板药物对血小板功能的影响来确定有无药物抵抗。P-选择素作为血小板活化的特异性标志物，联合血小板聚集功能检测，有助于发现阿司匹林抵抗现象。同样，新型抗血小板药物氯吡格雷也存在类似药物抵抗，测定用药前后P-选择素的变化也可作为判断药物抵抗的一项指标［16］。
3 干预P-选择素的治疗研究
P-选择素阻滞剂能切断血小板中性粒细胞间的协同作用。所以，用P-选择素阻滞剂来预防心血管疾病急性事件的发生已备受关注。P-选择素单克隆抗体，近年来应用P-选择素单克隆抗体减少心肌缺血再灌注鼠模型心肌梗死面积已有报道。Nagashima等［17］模拟小儿心脏外科手术，使用离体新生小羊心脏作冷麻痹缺血再灌注模型。经缺血2 h后再灌注30 min，再灌注前立即静脉输注P-选择素单克隆抗体，小羊心肌的髓过氧化物酶（MPO）活性显著下降，心肌收缩和舒张功能明显恢复，冠状动脉血流明显改善。
4 结语
综上所述，P-选择素水平与ACS的发生发展密切相关，且在预后及治疗效果的判定方面具有较高的价值。干预P-选择素的表达，可能为ACS的治疗开辟一条新的途径。
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作者单位：010051 内蒙古呼和浩特，空军93502部队卫生队