脑静脉系血栓形成

【关键词】  脑静脉系血栓形成

    脑静脉系血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVT）是脑血管病的一种特殊类型。发病率虽低，但是为严重的脑血管病，血栓可累及皮质或深静脉，甚至静脉窦，其临床表现特点不具特异性，多种多样，误诊率较高。如何很好地识别和早期明确诊断CVT，是临床医生棘手的问题，也是关系到病人有效治疗和预后的关键问题。

    1  病因

    1.1  感染性  由于抗生素的普及，感染性CVT已明显减少。中耳炎、乳突炎等易引起乙状窦、横窦血栓症，副鼻窦、颜面中央软组织炎症易引起海绵窦静脉血栓症。

    1.2  非感染性  围产期、口服避孕药、外科手术、心脏病、凝血机制障碍和自身免疫性炎性疾病等。

    2  好发部位上矢状窦、横窦血栓症发生率较大。脑静脉血栓症多合并静脉窦血栓症，但也可单发。

    3  临床症状尽管CVT的临床症状多种多样，增加了临床诊断的难度，但其临床症状仍有一些规律可循。

    3.1  年龄、性别  多为青年，男女比例为1∶1.3。

    3.2  病前情况  病前患者身体素质较好，在围产期、服避孕药者、上呼吸道感染等发病几率较多；另外，劳累、饮酒等可诱发。

    3.3  发病形式  多为急性起病，头痛逐渐进展和眼眶部闷胀；又可隐匿发病，进展缓慢。首发症状多为头痛伴呕吐，可有颈部抵抗、意识障碍、视乳头水肿，伴或不伴局灶性神经功能缺损及癫痫发作。也可以视力障碍、肢体无力或精神异常起病。

    总之，CVT的临床症状，主要是颅内高压引起的症状和静脉性脑梗死（局部血液淤滞）、脑出血（脑静脉淤血严重）所致一系列的临床表现。

    4  影像学特征

    4.1  CT扫描  可以看到静脉窦呈高密度区，即高静脉窦征，脑表面静脉呈高密度的索状征。在增强CT上矢状窦血栓时，可显示窦壁侧支静脉，出现血栓缺损像，即空三角征。有时可见与动脉支配不一致的梗死灶、血肿。

    4.2  MRI、MRV  扫出静脉血栓、血流。

    4.3  DSA特点  脑动-静脉之间的循环时间明显延长＞11 s，主要以静脉期为主＞5 s；静脉窦血栓表现为显影不甚清晰或充盈缺损。脑静脉血栓在静脉期显影延迟的同时，小静脉开始明显淤滞、迂曲，数目增多，可见小雪花点样改变，同时有丘纹静脉和大脑内静脉系统增粗、扩张，在静脉窦期仍有明显滞流。

    5  诊断注意事项脑静脉系血栓出血时，首先要做DSA排除脑动脉廇或血管畸形的存在：（1）CVT，患者可表现为发热、头痛、脑脊液细胞数偏高，易误诊为脑炎。抗酸、墨汁染色（-），经抗感染治疗后无好转，要想到CVT的可能，做DSA以确诊。（2）CVT，常出现头痛、呕吐、颅内压增高症状，易误诊为脑肿瘤。（3）当患者缓慢出现颅内高压症状，在影像上无占位病变时，易误诊为“良性颅高压”或“假脑廇综合征”，应高度怀疑CVT，应及时进行DSA检查。

    6  治疗方法在常规对症性治疗的同时，目前治疗CVT的方法主要有经颈动脉溶栓、静脉窦置管溶栓及静脉窦支架置入术，或将三种治疗方法有机地结合应用，以求获得最佳疗效。

    6.1  单纯颈动脉溶栓  （1）适应证：适用于以大脑皮质静脉及深静脉血栓为主，而静脉窦受累较轻者。（2）方法：经颈内动脉或椎动脉给予纤溶类药物，其顺行经脑实质的毛细血管床进入脑静脉，起到溶解血栓和降低高凝状态以及加快侧支循环形成作用。即每天将10～25万u尿激酶稀释至20 ml交替穿刺颈动脉（首次剂量为25～50万u），10～15 min缓慢注入，5～7天为1个疗程。

    6.2  静脉窦置管溶栓  （1）适应证：适用于以静脉窦血栓为主（急性者最佳），但不合并静脉窦狭窄。（2）方法：股静脉置管，将微导管置于上矢状窦或直窦内，其微导丝和微导管均具有机械性破栓作用，紧接着用微量泵输入尿激酶100万u/d，使药物充满于血栓的静脉窦中，5～7天后拔出导管，复查DSA了解静脉窦通常情况。

    6.3  静脉窦置管溶栓及颈动脉溶栓  （1）适应证：适用于静脉及静脉窦血栓。（2）方法：先行静脉窦置管溶栓以疏通静脉窦，再经颈动脉溶栓，既能溶栓而使静脉及静脉窦再通，又促进侧支循环的改善。

    6.4  静脉窦置管溶栓及静脉窦成形（支架置入术、球囊扩张术）  （1）适应证：①慢性静脉窦血栓，经静脉窦内溶栓无效；②静脉窦局限性狭窄；③狭窄远端与近端必须具有一定的压力差。（2）方法：在静脉窦成形前，需先行静脉窦置管溶栓，以清除可溶解的血栓，为支架置入（不接受支架者，行球囊扩张术）做准备。

    6.5  抗凝治疗  这是CVT的基础治疗，其他治疗均需在该前提下进行。在上述治疗后3天内，肝素钠1.25万u加入500 ml生理盐水中静点，7～8滴/min，同时，口服华法林2.5～5 mg每日1次，根据凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活度（PA）的结果，调整华法林的药量，将PT和PA控制在正常值的1倍左右，国际标准化比值（INR）控制在2～2.5之间。华法林可应用3～6个月，或1～2年。

    6.6  脑静脉系血栓出血的治疗  脑静脉系血栓出血的原因：血栓是根源。只有化解血栓，使静脉回流途径再通，降低脑静脉内的压力，防治血肿继续扩大的影响。脑出血既然是血栓造成的，那么溶栓和抗凝治疗就是当务之急。

    6.7  并发症的预防和处理  CVT治疗中最常见的并发症是过度溶栓及抗凝治疗引起的颅内出血和穿刺局部出血：（1）颅内出血以渗血为主，其预防主要是在治疗中控制溶栓及抗凝的力度，将PT控制在20～25 s，PA控制在30%～50%，INR控制在2～2.5。发生出血处理方法：先用鱼精蛋白、维生素K、6-氨基己酸中和抗凝及溶栓药物作用。如保守治疗无效，可开颅手术。（2）穿刺局部出血，适当延长压迫止血时间和肢体制动的时间；严格控制抗凝及溶栓后的凝血指标。（3）防止留管侧下肢弯曲引起导管打折，否则可引起渗血。总之，上述CVT的治疗，个体化的应用经颈动脉溶栓、脑静脉窦置管溶栓和静脉窦支架置入等方法治疗是安全、有效的手段。

作者单位：054000 河北邢台，邢台市第三医院脑血管治疗中心