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首页医源资料库在线期刊中华现代内科学杂志2007年第4卷第8期

浅谈《中医内科学》教学中要重视藏象理论

来源:《中华现代内科学杂志》
摘要:《中医内科学》是高等中医药院校的主要课程之一,是各临床学科的基础,在中医专业的教学中占有极其重要的地位。中医内科学的教学目的之一是加强对学生临证中医思路的培养,具体说来就是对理、法、方、药的综合运用能力。在中医内科学的总论中对其下了一个定义,认为中医内科学是运用中医学理论阐述内科所属病证的病因......

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  《中医内科学》是高等中医药院校的主要课程之一,是各临床学科的基础,在中医专业的教学中占有极其重要的地位。中医内科学的教学目的之一是加强对学生临证中医思路的培养,具体说来就是对理、法、方、药的综合运用能力。在中医内科学的总论中对其下了一个定义,认为“中医内科学是运用中医学理论阐述内科所属病证的病因病机及其证治规律,并采用中药治疗为主的一门临床学科”。这个理论是指脏腑、经络、气血津液等病理生理学说,用其指导系统地反映中医辨证论治的特点,其中藏象理论是中医理论的核心。

    1  重视藏象理论有利于加深对病因病机的认识

    病因病机在中医内科学教学中占有重要的地位,平均占中医内科教学时间的30%~40%,它不仅能阐述每个疾病的发生发展规律,而且是理论联系实际的指南,又是指导临床辨证治疗的依据。只有正确的理论指导才可能有正确的治疗方案,因此中医内科之理、法、方、药将“理”冠其首,其意可见。

    当前,在讲授《中医内科学》的教师中也有不同的认识,有学者认为,病因病机不属讲解的重点,辨证施治是讲解的主要内容。也有学者认为,以讲解病因为主,病机一带而过;还有学者认为,病因病机讲不清楚;甚至有学者认为,病机可有可无,不必花那么多时间去分析讲解等。所有这些认识,都和病因病机部分较难讲清楚有关,笔者近几年对此问题作了一些研究,认为病因病机部分讲授的关键问题是灵活地运用藏象理论,与疾病实际密切结合。

    把藏象理论作为病因病机讲解时主要理论工具的原因是:(1)从元气论角度,元气遵循着静而生阴,动而生阳的“气分阴阳”规律而演化成阴阳二气,阴阳二气在离合运动中相互感应,达到“和”的状态,则产生三阴三阳六元之气,三阴三阳的相互作用,产生偏于形质的五行之气。具体到人体则是人体先天原气,分布于五脏六腑则产生五脏六腑之气。正如《素问·平人气象论》之“藏真濡于脾”、“藏真高于肺”、“藏真散于肝”、“藏真通于心”、“藏真下于肾”及《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“若五藏元真通畅,人即安和。”其中的“藏真”、“元真”,皆是真元之气,是先天真元之气,分布于五脏,形成五脏之气,成为五脏最根本的原始动力。正如《素问·至真要大论》所说:“愿闻阴阳之三也何谓?岐伯曰:气有多少,异用也。”《素问·天元纪大论》说:“何谓气有多少?……鬼臾区曰:阴阳之气各有多少,故曰三阴三阳也。”正由于先天真元之气在量上的多少不同,使元阴元阳之间的作用方式有别而产生了不同脏气。中医是以五脏为中心的医学体系,因为形成五脏的真元之气不同,所以五脏具有不同的形质,也具有不同的外在表现,如肺在体为皮毛,其经脉下络大肠,互为表里,肺主气属卫,为宗气出入之所,司呼吸,为气机升降的道路,助心主治节,合皮毛而煦泽肌肤;心居胸中,心包围护其外,与小肠互为表里。在体为脉,其经脉下络小肠,舌为心之窍,心主血脉,故为人体生命活动的中心,又主神明,故为情志思维活动之中枢;脾与胃以膜相连,位于腹内,互为表里,脾胃为仓廪之官,在体为肉,开窍于口,胃主腐熟受纳水谷,脾主运化、输布水谷精微,升清降浊,为生化之源,五脏六腑、四肢百骸皆赖以养,脾又具有益气、统血、主肌肉四肢等重要生理功能,故古人合称脾胃为“后天之本”;肝在胁下,胆附于中,肝在体为筋,开窍于目,其经脉连目系,交于巅,肝主血液之贮藏调节,目得其养而视明,肝又司全身筋骨关节之屈伸,其性刚强,喜调达而恶抑郁,凡精神情志之调节功能与肝气有密切关系。肾左右各一,命门附焉,内藏元阴元阳,为水火之脏,其经脉络膀胱,互为表里,肾主藏精,为生殖发育之源,主五液以维持体内水液的平衡,主骨生髓,听力乃肾气所充;等不同。(2)精气血津液是人体生命活动的基本物质。由于五脏功能有别,对人体精气血津液生成、输布与排泄等作用的具体环节不同,故五脏生理状态下对精气血津液等物质的需求存在脏与脏之间的差异,从量上可以说有多少的区别,从功能表现上有显性和隐性的区别。如心以主血脉功能为显性,它的维持以血这一物质状态为主;肺以主气、主行水功能为显性,它的维持以气津两种物质状态为主,脾以主运化为气血生化之源功能为显性,它的维持以气物质状态为主;肝以主疏泄、主藏血功能为显性,它的维持以气血两种物质状态为主;肾以藏精、主持水液代谢功能为显性,它的维持以精津液两种物质状态为主。正由于五脏功能不同,分别参与了人体精气血津液生成、输布与排泄的不同环节,所以从精气血津液辨证角度而言,五脏病表现在精气血津液方面则有常见与少见之别。五脏对某一物质状态需求量多则临床易病,反之临床少病。如不论寒热虚实,则心病以血病为主;肺病以气津液病为主;脾病以气病为主;肝病以气血病为主;肾病以精津液病为主。例如对于肺系疾病,从整体上来说,因为肺居高位,为人体的华盖、藩篱,所以从病因上来说,第一位的既是感受外邪,不管风寒暑湿燥火都可从皮毛或口鼻而入,纵观中医内科学中的八个肺系疾病都可看到这一点,这就是因为肺的特性所决定的;从虚证来说,肺病偏气虚和阴虚者多,那是因为生理状态下肺需要的气津两种物质较多,病理状态下,气津在肺中得不到正常的生成,肺得不到气津正常的供养,所以临床上肺虚证往往表现为气虚和阴虚;因为肺主行水,是水之上源,正常的津液得不到生成,反而在肺中变化成病理的痰液;肺主气,所以肺之病理表现,主要是气机出入升降的失常,也可说宣降失常,这就是影响到肺脏时必然的病理变化,只是在不同的病,影响的侧重点不同而已。感冒时病位主要在皮毛,属卫表不和,临床主要表现为寒热;咳嗽是肺气宣降失常,有偏失宣降的不同,而表现出咳嗽、痰;哮病、喘证时同样也为肺失宣降,但偏于失降,所以表现为喘或哮、咳、痰;进一步发展到肺胀,由肺、肾而及心,由气分病而影响到血分,临床表现为胀(肿)、咳、喘、痰、瘀五个方面;肺萎是肺病的虚证,分阳虚和阴虚,肺的阴虚是常见的,阴虚久了会导致阳虚,阳虚是少见的、难治的。肺痈和肺痨由特殊的致病邪气引发,有各自的发生发展规律,但也没有离开肺这个基础脏腑的特性,在这里不做赘述。

    2  重视藏象理论有利于加深对方药部分的理解

    对于方药部分的讲解,也有很多方法,七版教材给出了方和常用药,并对常用药做了分组讲解,没有给出原方且未作讲解;很多老师在讲解时是以讲个人经验为主,有时掺杂一些中西医的内容,虽然贴近临床实际,但个人认为不利于中医临证思路的培养。

    在教学中学生普遍反映,病因病机与证治分类部分脱节,两者联系不密切。对于这个问题,笔者在讲解方药时,以讲原方为主,比如,水肿病—阴水—肾阳衰微证代表方“济生肾气丸”,济生肾气丸是在肾气丸的基础上加上车前子和怀牛膝,金匮肾气丸是临床上常用的方剂,由医圣张仲景所创立,广泛应用于临床。干地黄甘苦而寒,偏于滋阴养血生津,兼有清热凉血之功,药量最大,为方中主药。山萸肉酸涩微温,入肝肾经,酸涩主收,温能助阳,为平补肝肾之药。山药不仅能够补气,还能够养阴涩精,是脾肺两经之药。所谓三补,重点着眼于补肾,当然也用了补脾肺肝之药,但是次要的。云苓甘淡而平,健脾利湿,养后天以滋先天。泽泻甘寒,入肾、膀胱经。功在泻肾经之火,泻膀胱经之湿。利下焦之水,命门火一衰,立刻就有病理之水产生,这种是用肉眼看不见的,但如不泻去,就必然影响肾之气化,反之,病理之水一去,有助于肾之气化,才能生出正常的气血精津等物质,有助于真阴的恢复,即《药性赋》:“泽泻利水通淋而补阴不足”之意。丹皮活血而利水,行血中之水。如此则补而不滞。附子大辛大热,辛热燥烈,走而不守,通行十二经脉。功能峻补下焦之元阳,而逐在里之寒湿,又能外达皮毛而散在表之风寒。桂枝辅助附子通阳气,散寒气。因为肾的特点是水火同居,真阴真阳之所,肾阴肾阳是相互制约,互相为用的,阴没有阳不能化,是死阴;阳没有阴不能长,也不能安居于下焦达到蒸腾气化,温养五脏的效果,不能起到气化的作用。因此本方在补阴的基础上,用附子桂枝激发肾中之阳气,使肾气缓缓得生,即“少火生气”之意。阳气生发的同时,真阴得到了逐渐恢复,从而肾主水功能渐渐恢复正常,因为本证水肿较重,所以在肾气丸的基础上,加上怀牛膝和车前子来使血中之水和气中之水从小便而解。这样从肾藏象的特点来理解此方,不但加深对水肿病因病机的认识,使理论部分得到进一步深化,对方剂也有更深刻的理解,加减用药也能灵活掌握。

    3  重视藏象理论有利于提高理、法、方、药的连贯性

    从病因病机部分和方药部分藏象理论所起的作用不难看出它的重要性。理法方药是一体的,随着对疾病“理” 的理解,“法”随之而确立,“方药”因此而化裁。中医内科学的每一个病都有它的特殊性和与其他病的不同点。首先是病机的不同点,明确影响某一脏腑的某个部分,然后我们才能确立治法,继而才能化裁出方药的差别。例如同为脾胃系病症的胃痛和呕吐,影响到胃,都会出现胃气上逆的病机,胃以通降为顺,不降即为逆,胃痛为气滞,程度上较呕吐上逆的程度要轻,两者的治疗上就有区别,胃痛以理气和胃为主,呕吐以和胃降逆为要。用药上胃痛以理气为主,呕吐就要注意降逆。可见,藏象理论就像一条链条,贯穿着理法方药的整个过程,使理法方药保持连贯性。

    总之,藏象理论是中医理论的核心,以藏象理论为主,与气血津液理论、经络理论相结合来讲解中医内科学,使中医课堂教学和临床教学向着理论指导临床、临床进一步深化理论的道路上发展,从而有利于培养学生中医的临证思路。

    (收稿日期:2007-07-20)  (编辑:杨  熠)


作者单位:250011 山东济南,山东中医药大学附属医院内科

作者: 肖振卫 2008-6-13
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