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【摘要】 目的 观察氯沙坦联合卡维地洛治疗老年慢性充血性心力衰竭的疗效。方法 132例年龄（62±7.9）岁、NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ级老年充血性心力衰竭（CHF）患者随机分为三组，即氯沙坦联合卡维地洛治疗组44例，氯沙坦治疗组44例和对照组44例，随访180天，以NYHA心功能分级、超声心动图所示左室射血分数（LVFE）、左室收缩末期内径（LVES）、左室舒张末期内径（LVED），评估治疗效果，并探讨血清脑钠肽（BNP）水平在心力衰竭处理中的价值。结果 180天时联合治疗组较氯沙坦组的心功能分级、LVEF、LVES、LVED、BNP存在统计学意义（P<0.05或P<0.01）；而联合治疗组及氯沙坦组的心功能分级、LVEF、LVES、LVED、BNP较对照组存在统计学意义（P<0.05或P<0.01）。结论 氯沙坦联合卡维地洛治疗老年慢性心力衰竭比单用氯沙坦有更好的临床疗效，且能很好地提高生活质量。
【关键词】 心力衰竭；氯沙坦；卡维地洛；脑钠肽；心功能
Clinical study on effect of losartan combined with carvedilol in aged chronic heart failure
FAN Yu-hua，WANG Mai-sheng，XU Rong-tin.Emergency Department，Qidu Hospital，Zibo 255400，China
［Abstract］ Objective To investigate the therapeutic effect of losartan combined with carvedilol in gerontic patient with chronic heart failure （CHF）.Methods 132 cases （aged 62±7.9） of CHF Ⅱ、Ⅲ grade with NYHA heart function grade were divided into three group:losartan and carvedilol combination group （n=44），losartan group （n=44） and control group （n=44）.All patients were followed up for 180days，including their heart function，LVEF by echocardiography，LVES，LVED，BNP value in the treatment of chronic heart failure was also investigated.Results After 180 days，there were significant differences between combination group and losartan group in heart function grade，LVEF，LVES，LVED，BNP （P<0.05 or P<0.01） and there were also significant differences between above tow groups and control group in heart function group grade，LVEF，LVES，LVED，BNP （P<0.01）.Conclusion Better clinical results are achieved by losartan and carvdilol combination therapy in gerontic patients with chronic heart failure compared to losartan therapy alone.Life quality of patients also improve by the combination therapy.
［Key words］ heart failure;losartan;carvedilol;B-type natriuretic peptide;heart function
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种临床综合征，是各种心脏病的终末阶段。随着人群的老龄化，CHF的发病率、死亡率逐年增高。在心力衰竭的治疗中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂联合应用的益处已明确，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）在2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断指南中，将其不能耐受ACEI的心力衰竭患者用ARB列为第一类建议。还将ARB的治疗价值进一步提高。本研究比较单用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦与氯沙坦联合卡维地洛治疗老年慢性心力衰竭的疗效及对B型脑钠肽（BNP）的影响，探讨氯沙坦联合卡维地洛是否比单用氯沙坦能更好地改善心功能及临床症状。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年2月～2006年10月在淄博齐都医院和山东大学齐鲁医院院急诊科和心内科收治的128例老年慢性CHF患者，根据NYHA心功能分级为Ⅱ、Ⅲ级的患者，随机分为三组：即氯沙坦联合卡维地洛治疗组44例，男31例，女13例，年龄65～75岁，其中冠心病31例，高血压病9例，缺血性心肌病4例。氯沙坦治疗组44例，对照组44例，三组之间性别、年龄、病情及心功能分级之间差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 治疗方法 对照组44例，予以常规的强心、利尿、硝酸酯类药物；氯沙坦治疗组在常规治疗基础上加氯沙坦6.25～25 mg/d；联合治疗组在氯沙坦治疗组基础上加卡维地洛（达利全、上海罗氏制药有限公司）12.5～25 mg/d初始剂量为6.25 mg，每日2次，1周后加倍（心率＞58次/min，血压不低于100/60 mm Hg）。
1.3 观察指标 观察指标有：（1）临床症状和体征、胸闷、呼吸困难、心悸、心率、血压及肺部啰音；（2）实验室检查：血常规、电解质、肝功、肾功、血糖；（3）超声心动图测量左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVED）、左室收缩末期内径（LVES）。血B型脑钠肽（BNP）水平测定。
1.4 疗效判定标准 显效：治疗后心衰症状消失，心功能改善Ⅱ级；有效：心衰症状及体征明显改善，心功能改善Ⅰ级；无效：心衰症状及体征均无改善或恶化。
1.5 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，技术资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
临床疗效：联合治疗组44例，显效28例（63.6%），有效13例（29.5%），无效3例（6.8%），总有效41例（93.2%）。氯沙坦治疗组44例，显效19例（43.2%），有效13例（29.5%），无效12例（27.3%），总有效率32例（72.7%）。对照组44例，显效18例（40.9%），有效11例（25.0%），无效15例（34.1%），总有效29例（65.9%）。联合治疗组总有效率显著高于对照组（P＜0.05），见表1。三组治疗180天前后心脏彩超LVEF、LVED、LVES变化见表1。BNP变化见表2。表1 三组心脏彩超指标治疗前后变化注：治疗前后比较，P＜0.05；两组比较，P＜0.05表2 三组治疗180天前后BNP变化
3 讨论
根据WHO统计，老年人中慢性心力衰竭的发病率为1.2%～5.7%。研究证明诊断心衰后两年内死亡率男性为37%，女性为33%。严重心衰（NYHA心功能分级Ⅳ级）50%以上在一年内死亡。目前的心衰治疗基础模式（利尿剂、洋地黄、ACEI等）虽可暂时控制临床症状，但在降低心衰的死亡率还远远不够，且对导致心衰的根本机制——心室重构的作用不全面。近几年研究显示：单用β受体阻滞剂对心室重构的逆转作用比ACEI更好；而两药合用效果最佳，也很安全。2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南确定了β受体阻滞剂要与ACEI早期联合应用的地位的同时，还将不能耐受ACEI的心衰患者应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）列为第一类；我们用氯沙坦联合卡维地洛治疗老年慢性心衰，取得了较好的疗效。本研究结果显示：半年时，联合治疗组较氯沙坦组NYHA心功能分级明显改善而心脏缩小，LVEF明显增加，LVES、LVED也明显减少、BNP明显降低，变化出现统计学意义，各项指标明显优于单独应用氯沙坦组，而联合治疗及氯沙坦较对照组各项指标存在统计学意义，与文献报道相一致，能更大限度的改善心功能。
氯沙坦为血管紧张素Ⅱ拮抗剂，其对血流动力学的影响主要表现在：（1）阻断交感神经兴奋作用，使心率减慢，降低心肌耗氧量。（2）阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，阻断其收缩血管，改善心脏后负荷。（3）对抗醛固酮分泌，减少水钠潴留，降低血容量，改善心脏前负荷。（4）阻断成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡，改善细胞功能。氯沙坦可使肌浆网内—ATP酶的基因表达水平恢复正常，降低心肌胶原纤维含量，对心肌肥厚有逆转作用，长期应用不仅可防止心肌肥厚发展，还可防止心肌肥厚细胞的心电生理重构使动作电位时程延长，从而防止心律失常的发生［1］。还可阻止由于压力负荷过度引起的心肌细胞肌浆网Ca2+原基因表达减弱，恢复肌浆网Ca2+的摄取能力，从而提高靠Ca2+激活的ATP酶活性等一系列血细胞水平的变化，提高心肌细胞功能［2］，改善心衰。
卡维地洛是新型第三代非选择性β和α1受体双重阻止作用的药物，（阻止β1、β2和α1）受体，可以延缓导致持续进展的心室重构过程。研究证明，可显著降低轻、中度心衰患者死亡率达65%［3］。其改善心功能机制有：（1）纠正CHF时交感神经支配不均匀造成的室壁运动异常，阻止对心肌重构等不利作用。（2）阻止了α1受体并同时扩张阻力血管明显降低了心脏的后负荷，降低了心肌张力，减小了心室内经，降低CHF患者的肺毛细血管楔压和左房压。（3）通过抑制交感神经—肾素—血管紧张素系统神经递质对心肌的毒性作用，减慢心率，降低心肌耗氧量和能量的需求，增加衰竭心肌的能量储备。（4）有其他β受体阻滞剂未观察到的抗自由基、抗氧化损伤，抗增殖及抗内皮素的作用，从而保护心肌，改善了心功能［4］。
2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南所重点强调的血清脑钠肽水平与心力衰竭严重程度（NYHA）分级成正相关，BNP的检测与心功能的分级提供了更加可靠的依据。随着心功能的改善，血液BNP水平较心衰治疗前明显降低，本研究结果提示，对老年慢性心力衰竭，氯沙坦联合卡维地洛和单用氯沙坦治疗与对照组相比差异均有统计学意义。而氯沙坦联合卡维地洛治疗组较氯沙坦组BNP降低更明显，提示氯沙坦联合卡维地洛治疗老年慢性心力衰竭比单用氯沙坦效果更好，与文献报道相符。
我们观察在治疗过程中，氯沙坦联合卡维地洛其剂量应减少。主要是用于治疗缺血性心脏病，高血压晚期所致的CHF，尤其是对心率偏快的轻、中度心衰疗效较好。能提高CHF患者生存率，使患者住院次数减少。治疗过程发现联合治疗组患者血压多稳定在正常水平，少数患者出现头晕、乏力、血压偏低，调整两药剂量后症状消失。本研究的病例数量偏少，6个月观察时间还偏短，故氯沙坦联合卡维地洛治疗慢性充血性心力衰竭的远期效果需进一步观察。
【参考文献】
1 Pliquett RU，Conish KG，Peuler JD，et al.Simvastatin normalizes autonomic neural in experimental heart failure.Circulation，2003，107:2493-2498.
2 Thurmann PA，Kenedi P，Schmidt A，et al.Influence of the angiotensin 2 antagonist valsartan on left ventricular hypertrophy in patientst with essential hypertension.Circulation，1998，98（9）:2037-2042.
3 Packer M，Coats AJ，Fowler MB，et al.Effect of carvedilol onsurvival in severe chronic heart failure.N Engl J Med，2001，344:1651-1658.
4 刘淑文.络德在充血性心力衰竭中的作用.国外医学·药学分册，1998，25（4）:214-217.
（编辑：杨 熠）
作者单位：1 255400 山东淄博，淄博齐都医院急诊科（△心内科）2 250012 山东济南，山东大学齐鲁医院急诊科