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【关键词】 误诊
1 病历摘要
患者，男，16岁，学生，因“畏寒、高热、腹痛、腹泻3周”入院。患者缘于2006年10月1日无明显诱因出现畏寒、高热、头昏、间歇性腹部疼痛、腹泻，当地医院查血常规提示血细胞三系减少，X线胸片提示双下肺炎，骨髓涂片见组织细胞增多，考虑“恶性组织细胞病”，当地治疗效果不佳。于2006年10月22日收住我院血液科，病后体重减轻5 kg；入院查体：体温40.0 ℃，消瘦、中度贫血貌，双侧颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处可扪及多个0.5 cm×0.6 cm至2 cm×3 cm大小肿大淋巴结、质中、活动度可、无压痛、无融合；肝上界第5肋间，下界肋缘下5 cm，质中、无压痛，脾脏肋缘下8 cm触及、质软、轻压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。血常规：WBC 2.0×109/L,Hb 76 g/L,PLT 20×109/L。肝功能：白蛋白25.7 g/L，X线胸片：胸腔可见少量积液。骨髓涂片：在单核细胞、组织细胞中可见吞噬的红细胞、血小板和利杜体。结合临床表现、血象、骨髓象，诊断考虑“黑热病”（内脏利什曼病），予以葡萄糖酸锑钠治疗2个疗程后体温控制不满意，再次复习骨髓涂片，发现组织细胞内的包涵体为大小一致、没有动基体，没有腊肠状的细胞和横隔，遂排除黑热病，考虑组织胞浆菌病，改用两性霉素B静滴治疗后，体温逐渐降至正常。
2 讨论
患者以畏寒、发热、消瘦、肝脾淋巴结肿大、双下肢水肿，全血细胞减少为主要特征，骨髓涂片：组织细胞内可见组织胞浆菌；经抗真菌治疗有效。诊断组织胞浆菌病成立。
此患者两次误诊，第一次误诊为恶性组织细胞病，第二次误诊为黑热病，分析原因：（1）临床表现相似：高热、消瘦、肝脾淋巴结肿大、全血细胞减少；（2）骨髓中组织细胞增多，非常类似恶组，但是没有仔细观察组织细胞的形态和胞浆内吞噬颗粒的性质，以致误诊为恶组；（3）组织胞浆菌病孢子和利杜体形态相似，对利杜体和组织胞浆菌孢子的鉴别没有经验：组织胞浆菌孢子大小较一致，胞浆呈月牙形，圆形的核位于胞体一侧，外有淡蓝色亮染圈的孢子形态；利杜体大小不等，胞浆淡蓝色，紫色的核旁有一杆状动基体，可见毛基体核根丝体。
组织胞浆病源于美洲和非洲，我国1955年在广州第一次发现输入性病例，近年来湖北［1］、云南、四川等地均报道有本地人感染。该病主要通过呼吸道传播，马、狗、猫、鼠、鸡及鸟类排出的粪便是组织胞浆菌病的重要传染源［2］。临床表现复杂多样，缺乏特异性，容易发生在免疫缺陷的人群中，没有引起医护人员的注意，容易引起误诊或漏诊。现在随着免疫抑制剂的广泛应用和AIDS的增加，组织胞浆菌病会增加。因此，遇到高热、肝脾淋巴结肿大，应考虑到组织胞浆菌病，及时进行骨髓细胞学检查和骨髓真菌培养。
【参考文献】
1 左胜利，杜爱芳，杜希恩，等.湖北地区播散型组织胞浆菌病误诊为黑热病12例报告.湖北预防医学杂志，2000，11（4）：53-54.
2 李霞，李杰，冯国琴，等.12例播散性组织胞浆菌病病原学调查.中华流行病学杂志，2003，24（8）：708-710.
作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院血液科