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【关键词】 食管裂孔疝；吸入性肺炎；反流
1 病例介绍
例1，患者，女，94岁，数年来经常间歇性发作胸闷，胸痛，上腹饱胀感，伴进行加剧的咳嗽气促。每次去医院检查，血常规均提示白细胞升高，胸部X线片提示两肺感染，心电图示T波变化。因肺部感染多次住院。入院后经抗感染、止咳、化痰治疗后，症状改善出院。回家后3～6个月，上述症状又复发，再次入院。1年内3次肺部感染住院，引起作者的重视。为进一步检查病因，在门诊做了肺CT增强，结果发现胸腔内见膈上胃疝囊，从而诊断明确：滑动型食管裂孔疝。进一步询问病史：患者经常在餐后30～60 min后出现胸前区闷痛、灼热感伴反酸、嗳气，持续1 h左右，可自行缓解，常在夜间睡眠中突然出现呛咳而惊醒坐起，符合食管裂孔疝伴食管反流的诊断。因此调整治疗方案，以生活调理为主，少吃多餐，饭后不立即卧床，不长时间坐软沙发，取端坐位、直立位或稍作走运动；同时辅以药物治疗，服用质子泵类药物奥美拉唑，及胃动力药物吗丁啉等。注意了生活方式后，咳嗽症状逐渐消失，1年多来未再发作肺炎。
例2，患者，女，95岁。3年前经常因咳嗽、咳痰逐渐加重、伴气促不能平卧而急诊。血常规提示白细胞升高，X线胸片提示两肺感染，心电图示快速房颤。多次收治入院，经抗感染、强心利尿，减轻心脏负荷治疗后好转出院。出院诊断：冠心病，心房颤动，肺部感染诱发心衰。出院后不久，咳嗽症状又复出现，随之气促不能平卧再次入院。在持续的抗心衰治疗过程中仍有反复的肺部感染。考虑到是否有食管反流致吸入性肺炎的可能，在门诊做了食管钡餐造影，结果证实了食管裂孔疝伴反流性食管炎。病因明确后调整治疗方案，除坚持扩冠减轻心脏负荷外，在食管裂孔疝治疗上强调了生活调理，并辅以药物治疗。经过家属良好生活调理，改变了以前的生活习惯，近2年来未再发生肺炎、慢性咳嗽症状消失，从而也控制了心衰的发生。
2 讨论
老年人因机体功能退化加之免疫力减退，肺部感染诱发心衰是常见的疾病。本文2例患者因肺炎每年要住院2～3次，住院后病情都能好转。笔者认为有三个条件：（1）抗生素控制了感染；（2）机械性的病床能使患者在白天保持半卧位或坐位的姿势；（3）医院里的三餐非常规律，控制了患者过度的进食。但回家后病又复发，究其原因是因为医院未明确诊断，患者也不了解病因，生活又回到了原来的轨道上。子女们鼓励老人多吃、多休息，因过度进食诱发食管裂孔疝伴反流性食管炎，最终导致吸入性肺炎。这里存在的问题是：医院忽略了患者的主诉。患者常在饭后30～60 min出现胸闷，胸前区灼热感，伴上腹饱胀感，反酸，嗳气，或在半夜突然出现呛咳，胸痛。其实是一种胃内容物或胆汁反流吸入气管引起的症状。对于老年人的胸痛症状，临床医生往往首先考虑心绞痛、心肌梗死而不会考虑心脏以外的疾病，因此易造成了漏诊［1］。但是当以冠心病心绞痛治疗久治不愈的情况下，临床医生应该考虑其他诊断的可能。只要能想到食管裂孔疝伴反流性食管炎可导致吸入性肺炎或刺激性咳嗽，做食管钡餐造影，即可明确诊断。
食管裂孔疝的诊断需要临床经验，更需要临床医生仔细的询问病史。由于食管裂孔疝是随着年龄增大而多发，且由于食管裂孔疝可刺激迷走神经，反射性地引起冠状动脉供血不足，表现出心绞痛样的发作，心电图表现出心肌缺血样改变，故十分容易误诊。本文病例因食管裂孔疝反流致吸入性肺炎，又诱发心力衰竭就是实例，因多次误诊、漏诊才引起重视。临床医生对老年人的心血管疾病相对比较重视，所以容易忽略食管裂孔疝及其该病导致的一系列后果。通过上述2例病例，值得我们吸取教训的是：对老年患者询问病史必须仔细，考虑病情必须全面。对于慢性咳嗽及久治不愈的胸闷、胸痛，应该扩大诊断思路，这样可以尽量避免误诊、漏诊。
【参考文献】
1 黄少坤.以心绞痛为主要表现的食道裂孔疝误诊一例.岭南心血管病杂志，1999，5：132.
作者单位：200031 上海，上海市徐汇区中心医院内科