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【摘要】 目的讨论心包穿刺置管法在心包积液诊治中的应用。方法经B超引导或定位在心尖部或剑突下置入中心静脉导管引流。结果40例心包积液患者全部安全有效置管成功，得到有效救治。8例心包填塞患者引流后症状迅速缓解。可长期保留（5~30天）。操作并发症少。结论床边心包积液置管法简单、安全、有效、经济，便于临床应用。
【关键词】 心包积液 中心静脉导管 心包穿刺 置管
心包穿刺是一项有一定危险的操作，其危险性高于冠状动脉造影。在超声引导下进行，可明显提高其安全性和准确性。既往都是采取多次穿刺，容易发生严重并发症，本文旨在探讨一种安全进行心包穿刺引流，并对积液进行有效诊疗的方法。
1资料与方法
1.1一般资料2000年2月~2003年6月共34例患者采用心包穿刺置管法。男25例，女9例，年龄20~75岁，平均（58±2）岁。肿瘤性积液13例，心力衰竭11例，非特异性5例，结核性5例，尿毒症2例，肝硬化2例，不明原因3例。心包积液中到大量，穿刺部位在心尖部或剑突下，引流量每天300~500 ml，最多达800 ml，引流总量在300~2 000 ml，保留天数5~30天。
1.2材料采用中心静脉导管、50 cm指引钢丝、12#打穿刺针、手术包等器械。
1.3方法心包置管前先用B超观察心包积液量及分布状况并定位。一般定在心尖部或剑突下，也可根据图像显示积液量最多又避开邻近脏器处。即可采用本法。术中进行心电监护，穿刺点部位消毒、铺巾、逐层麻醉。在负压吸引下进穿刺针（剑突下宜紧贴胸骨后缘），待有落空感表示已进入心包，在稍进一点回抽有液体流出即可停止进针。若抽出液体为红色应先验证其是否为血液，可将其静置3~5 min，若不凝固即为心包积液，若凝固则为血液，应后退穿刺针观察生命体征或改变方向。确定为心包积液后沿穿刺针置入导引钢丝约25 cm，拔出穿刺针，然后顺指引钢丝插入中心静脉导管约20 cm。拔出指引钢丝，在切口处缝合固定，接引流袋缓慢放液，当日可放300~500 ml，直到心包压塞症状缓解，以后可变换体位，尽可能抽吸干净，并根据病因注入不同药物。肺癌者注入5-氟尿嘧啶、丝裂霉素，乳癌者注入顺铂、白介素、丝裂霉素等，淋巴瘤者注入地塞米松，结核性者注入异烟肼、丁胺卡那霉素、地塞米松，并反复冲洗，抽吸完毕，用肝素帽堵塞外口，切口部位包扎，定期换药。
2结果
34例患者全部安全置管并引流成功，成功率100％，经临床及理化检查，多数可明确病因。其中13例恶性肿瘤，心力衰竭10例，结核性5例，非特异性5例，肝硬化3例，尿毒症1例，不明原因3例。所有病例经引流积液并注入相应药物，症状均缓解或消失。引流量300~2 000 ml。引流管保留5~30天。
手术时有3例出现穿刺孔渗液，局部疼痛，系心包积液压力高造成，进一步抽液而消失，1例出现心前区疼痛，系引流后期积液量显著减少引起，拔去引流管后消失。无严重心律失常、心包反应、气胸、损伤心肌等并发症。
3讨论
心包积液是一种临床常见病症，病因多为结核、肿瘤、炎症、自身免疫疾病等，占心血管疾病的1.5%~6％［1］，不及时诊治极易形成心包压塞或缩窄性心包炎，诊疗过程多需心包穿刺，国内外资料显示，心包穿刺的危险性高于冠状动脉造影，威胁生命的并发症高达11.4%~20％［2，3］，如损伤心肌和冠状动脉、心包反应、心律失常等，且多需反复穿刺，均会增加操作风险和患者经济、心理负担，严重制约着心包积液的诊治。
本组40例心包积液患者，采用床边心包穿刺置管法，一旦进入心包腔即可置入导引钢丝，避免了所有损伤心肌、冠状动脉的因素，变多次操作的风险为一次安全操作，具有方便、安全、有效、经济等优点，值得临床应用。
【参考文献】
1陈灏珠.内科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1996，315-319.
2刘坤申,夏岳,叶蔚，等,心包穿刺硅胶管引流103例经验总结.中国实用内科杂志，2000,20（10）:605-606.
3刘坤申,刘文玲,杨素洁,等.采用Seldinger导管法心包穿刺引流术.中国急救医学，1995,15（1）:18.
作者单位：222100 江苏赣榆，赣榆县连云港圣安医院