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【关键词】 丘脑出血 脑室出血 颅内血肿微创清除术 侧脑室外引流术
我院2005年6月~2007年10月对30例收治的高血压丘脑出血经CT扫描确诊为中重度丘脑出血破入脑室的患者采用颅内血肿微创清除术并侧脑室外引流术，术后结合用尿激酶溶解残余血肿取得满意的治疗效果，现将其报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料30例中男16例，女14例，年龄38~76岁，平均（65.5±10.8）岁，有高血压病史26例，冠状动脉粥样硬化性心脏病史4例，糖尿病史3例。全部患者入院后均有意识障碍，其中浅昏迷10例，中度昏迷16例，深度昏迷4例，颈部抵抗19例，四肢强直4例，瞳孔异常5例，病理反射阳性25例，脑疝3例，并发消化道出血11例，心电图异常8例，肾功能异常3例，吸入性肺炎6例，电解质紊乱5例。发病至入院时间为2~24 h，其中手术距发病时间<6h 5例，6~12 h 17例，12~24 h 8例。头颅CT所见：30例患者均为丘脑出血破入脑室，其中左侧丘脑出血18例，右侧丘脑出血12例，出血量按多田公式计算，出血量10~32 ml，平均（18±5.6）ml，其中10~14ml 6例，15~20 ml 9例，20~25 ml 12例，＞25 ml 3例，全部患者均破入脑室，其中第三脑室铸型者30例，第四脑室铸型者18例，第三、四脑室同时铸型者18例，单侧侧脑室铸型者16例，双侧脑室铸型者6例。
1.2方法全部患者均先行侧脑室外引流术，单侧侧脑室铸型者行单侧侧脑室外引流术，双侧侧脑室铸型者行双侧侧脑室外引流术，然后再行脑血肿微创清除术,颅锥和颅内引流管均使用威海村松医用制品有限公司生产的一次性使用颅脑外引流器，配套颅锥。侧脑室外引流术在矢状线眉间上6~7 cm，中线旁开2.5 cm，在定位点用F10颅锥锥孔1个，刺破硬脑膜，用F10硅胶引流管导入4~6 cm，其方向指向枕骨大孔，当有血性脑脊液流出，拔出导针，固定引流管，盖无菌纱布，接外引流器，引流器高度应高于脑室平面18 cm左右，当引流管不通时，用生理盐水溶尿激酶2万u注入脑室，封闭引流管2 h后开放引流管，引流时间为7~15天。一般侧脑室外引流术毕后行丘脑血肿微创清除术，如病情特别危重应先引流，待病情稳定后再行脑血肿微创清除术,定位方法先用常规方法定位入颅靶点位置，然后用长0.5 cm，直径0.2 mm的金属物标记，复查ＣＴ进一步调整入颅靶点的位置、方向及导管入颅的深度，在靶点用Ｆ12颅锥锥孔一个，刺破硬脑膜，用F12硅胶引流管导入血肿中心腔，缓慢抽吸血肿量<计算血肿量的50%，无新鲜出血，注入生理盐水2 ml加尿激酶2万u，封闭、固定引流管，4 h后开放引流管，依据CT复查脑内血肿情况注入尿激酶1~2万u，每日1~2次，血肿基本清除后拔出引流管。
1.3手术指征及时机（1）全部患者均行CT确诊。（2）丘脑出血破入脑室，血肿量＞10 ml，第三、第四、侧脑室其中之一铸型或合并存在铸型者。（3）丘脑出血破入脑室，意识障碍进行性加重需紧急手术者。（4）全部患者均在发病24 h内进行，有脑疝或意识障碍进行性加深者需紧急进行手术。
1.4评定标准生存病例随访6个月，按照日常生活能力（ADL）分级法：Ⅰ级，完全恢复日常生活能力；Ⅱ级，有独立日常生活能力并恢复部分社会生活；Ⅲ级，日常生活需他人帮助；Ⅳ级，保留意识，但卧床不起，日常生活需他人帮助；Ⅴ级植物生存状态；Ⅰ~Ⅲ级为效果良好，Ⅳ~Ⅴ级及死亡为效果不良。
2结果
效果良好18例，其中恢复Ⅰ级者3例、Ⅱ级者8例、Ⅲ级者7例，恢复良好率达60%。恢复Ⅳ级者5例、Ⅴ级者3例，生存共26例，生存率达86.7%。死亡4例，死亡率13.3%。
3讨论
高血压性丘脑出血破入脑室者起病急、病情重、变化快、并发症多、致残死亡率高。有报道丘脑出血死亡率超过53%［1］，其原因如下。（1）丘脑解剖位置深在，与内囊后肢、第三脑室相接，易损伤下丘脑及脑干，除神经定位体征明显外，尚有一系列内脏功能紊乱，如：应激性溃疡、水电解质紊乱、高血糖及多脏器功能衰竭。（2）丘脑出血的占位、挤压易产生中心疝。（3）丘脑出血易破入脑室，尤其是第三、四脑室积血、铸型堵塞脑脊液的循环，形成梗阻性脑积水，颅内压骤升，加重脑干、下丘脑的损害。蒋大介等［2］将丘脑出血分为4型：（1）丘脑型；（2）丘脑、内囊型；（3）丘脑底部、中脑型；（4）脑室型。由于丘脑出血的特殊性，而且极易破入脑室，对于<10 ml的小量出血普遍认为内科保守治疗效果较好，对于>10 ml的中重度出血普遍认为外科手术治疗效果较好。有学者通过对244例丘脑血肿进行保守治疗和135例丘脑出血CT导向手术治疗的对比研究，发现血肿量<5 ml和5~9 ml的两组患者其保守治疗和手术治疗的疗效差异无显著性，血肿在10~19 ml组的患者，神经功能恢复手术组明显优于保守治疗组，血肿量在20 ml以上者，手术组的病死率远比保守组低。因此笔者选择丘脑血肿量>10 ml并且破入脑室的中重度病例作为微创手术的适应证。由于丘脑出血传统外科手术创伤大，对危及生命的梗阻性脑积水与脑室内积血更不易解除，近几年来丘脑出血微创治疗报道渐多，立体定向手术定位精确，手术对脑的损伤轻微，血肿腔和脑室内积血可通过同一条引流管达到清除血肿和引流积血的目的，可明显降低丘脑出血破入脑室患者的死残率［3］。由于立体定向设备价格昂贵，基层医院难以开展，因此我院近两年来对中重度丘脑出血破入脑室的患者采用颅内血肿微创清除术配合侧脑室外引流术治疗取得了满意的效果。其既可避免传统外科手术创伤大的风险，又可以通过颅内引流管灌注尿激酶，达到迅速清除血肿引流脑室内积血的目的。其结果生存率达86.7%，效果良好率达60%，死亡率为13.3%。与林涛等［4］报道的立体定向双靶点置管治疗高血压丘脑出血破入脑室的生存率（86.6%），恢复良好率（53.3%），死亡率（13.3%）相近。而且许多文献证明脑室内注射尿激酶是安全的［5］，对减轻梗阻性脑积水起到积极的防治功效。因此，颅内血肿微创清除术配合侧脑室外引流术，对中重度丘脑出血破入脑室的患者是一种创伤小、简便易行、效果好、易被患者接受的治疗方法之一，并可明显提高丘脑出血患者的生存率、减少死残率。由于观察病例数尚少，有待进一步观察其临床效果。
【参考文献】
1朱友德，文薇，孙明华.丘脑出血的临床及治疗.国外医学·神经病学神经外科学分册，1995，22（2）：62.
2蒋大介，杨国源.实用外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1990,368.
3谢才兰，潘军，卢家璋，等.高血压丘脑出血破入脑室的分型和治疗.广东医学，2007，28（2）：246-247.
4林涛，冯磊，车海红，等.立体定向双靶点置管治疗高血压丘脑出血破入脑室30例.陕西医学杂志，2006，35（7）：823-824.
5马卫星.侧脑室外引流治疗高血压性丘脑出血破入脑室的疗效观察.浙江实用医学，2006，11（2）：78-79.
作者单位：056400 河北涉县，涉县医院神经内科