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【摘要】 目的 探讨树脂吸附对抢救重症中毒的效果，以及树脂吸附在抢救重症中毒中应该注意的事项。方法 本组以两种重症中毒患者为资料进行对比，树脂吸附治疗组71例，对照组40例，两组病例年龄、性别无差异，均符合重症病例诊断标准。两组患者入院后均首先常规给予洗胃、对症治疗或静推阿托品、胆碱酯酶复能剂等综合治疗。在此基础上，治疗组加用树脂吸附。结果 对照组抢救成功率为67.5%，树脂吸附组为85.9%。治疗结果显示治疗组的抢救成功率明显高于对照组。结论 树脂吸附治疗重症中毒效果是确切的，所以在治疗中应根据病情变化，随时调整治疗药物剂量。治疗期间严密观察血压、呼吸、心率等生命体征，一旦出现病情加重，立即给予相应处理。
【关键词】 血液灌流 有机磷中毒 治疗
急性中毒在临床上常见，瑞昌市人民医院每年接诊各类中毒患者近百例，特别是在农村，农药开放式管理，因家庭纠纷，自服农药；误服有毒食物引起食物中毒；或从事农务工作遭遇毒蛇咬伤、毒蜂蜇伤等屡见不鲜。特别是重症中毒患者死亡率极高，达50%。
我院自2003年引进树脂吸附这一新的血液净化项目,并应用于急性中毒领域。2003～2007年12月来瑞昌市人民医院就诊的急性中毒人数411例，根据《现代内科诊疗手册》的重度中毒有关标准，符合重症中毒标准的111例，分为两组：治疗组（常规治疗＋树酯吸附）71例，对照组（常规治疗）40例。两组患者病情无差异,观察患者的抢救成功率、死亡率、平均住院时间，昏迷苏醒时间，住院总费用等。
1 资料与方法
1.1 一般资料 重症患者诊断标准：根据《现代内科诊疗手册》的重度中毒有关标准：患者有毒蕈碱症状、烟碱症状、中枢神经系统症状，或合并昏迷、肺水肿、呼吸衰竭或脑水肿。有机磷中毒者胆碱酯酶活力在30%以下。确诊为重症中毒病例111例，愿意接受树脂吸附治疗的71例为治疗组，以拒绝树脂吸附治疗的40例为对照组。见表1。
1.2 治疗方法 （1）对照组：包括洗胃、促进护肝、护胃、呼吸兴奋剂或人工呼吸机辅助呼吸，对症治疗，或胆碱酯酶复活剂，阿托品等治疗，并进行心电、呼吸、血压、血氧监测。（2）治疗组：在对照组的治疗基础上，迅速进行树脂吸附治疗。树脂吸附采用珠海丽珠公司生产的HA-230、HA-330血液灌流器，瑞典金宝公司生产的动静脉管路，深圳益心达厂生产的中心静脉导管。先进行股静脉插管，护士同时将肝素盐水预冲灌流器和血路管，利用血液透析机的泵为动力，将患者的血液经导管引入装有树脂颗粒的容器（灌流器）中，进行充分吸附，先将1 mg/kg的肝素静脉注射，达到全身肝素化，并每小表1 两组患者的年龄、性别及中毒种类比较时追加10 mg，有出血倾采向用低分子肝素。血泵流速在200～250 ml/min，时间2～2.5 h，根据中毒情况，神志不清，或合并多脏器损伤、胆碱酯酶极度低下者,进行每日1～2次树脂吸附治疗，一般治疗1～3次，或同时串联血液透析调节水、电解质酸碱平衡。灌流结束后，静脉注射等量的鱼精蛋白中和肝素，防止出血。
2 结果
具体治疗后结果见表2～6。表4中可以看出：治疗组71例患者，服药到灌流最长时间96 h，最短为3 h。表2 两组抢救成功率、死亡率、住院时间、费用比较表3 各类中毒患者治疗情况比较表4 中毒到树脂吸附治疗时机与成功率、死亡率比较表5 治疗组患者治疗前后生命体征变化表6 治疗组患者肝素用量变化与体外凝血的关系
3 讨论
树脂是一种高分子网状结构的聚合物，具有三维网状结构的分子筛作用和分子间亲和力，对各种亲酯疏水基团的物质，如胆汁酸、胆红素、芳香族氨基酸及酰胺、脂溶性物质、与蛋白质紧密结合的物质、细菌内毒素、炎性介质具有较强的吸附效果。分子量在113～40 000 D的水溶性及脂溶性物质都可被吸附清除。镇静催眠药，解热镇痛药，抗抑郁药、洋地黄、异烟肼、有机磷、有机氯、毒蕈类、除草剂、鼠药、生物毒素（鱼胆、蛇毒、蜂毒）等中毒、毒素经吸收后，进入血液与组织的亲和力高，形成大分子的酯质基团，极难经肝脏解毒和肾脏代谢，毒性高，且无特异性解毒剂，引起肝、肾、大脑、心、肺等重要脏器损伤，形成多脏器损伤，死亡率极高。
有机磷杀虫剂的毒性作用是与乙酰胆碱酯酶的酯解部分结合成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳定且无分解乙酰胆碱能力，从而使乙酰胆碱的积聚引起胆碱能神经先兴奋、后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷甚至呼吸衰竭而死亡。
常见的毒蕈、鱼胆、蛇毒、蜂毒等是生物毒素。多引起肾、肝、心肌等多系统损害，此类毒素一般成分复杂，分子量较大，与组织亲和力高，毒性较高且无特异性解毒剂，临床治疗棘手。
百草枯又名敌草快，属联吡啶类除草剂、误服或自杀性口服后死亡率极高，中毒后多表现为多脏器损伤或功能衰竭，而肺脏是主要的靶器官，中毒后肺组织的百草枯浓度是血浆浓度的10～90倍，引起肺组织细胞DNA的损伤而致细胞凋亡，引起急性肺泡炎、肺水肿、肺间质纤维化，导致ARDS的病理变化。我们治疗的3例百草枯中毒患者都及时进行1～2次血液灌流，但在第三天死于ARDS并MODS。
4 体会
血液净化学科是继内科、外科之后快速发展的一门新型学科，它能清除人体血液中的有毒成分及代谢产物，是继药物治疗、手术治疗之后的一种新方法。树脂吸附疗法是血液净化的一种，特别适合基层医院开展，设备要求不高，操作方法简单。瑞昌市人民医院从2003年开始引进这一新项目，在临床治疗中取得可喜的成就，提高了抢救成功率，降低了死亡率，也给医院创造了经济效益。通过对重症病例的观察对比，要注意如下几点：（1）选择树脂吸附治疗时机很重要，选择吸附时期愈早，死亡率愈低，抢救成功率愈高。树脂吸附疗法是有创治疗，费用高，一般患者家属需要反复宣传解释才能接受，贻误了最佳抢救时机，从中毒到树脂吸附治疗在5 h之内是最佳时期，毒素通过吸收进入血液中，进入组织中较少，对组织损伤较小，通过对比，中毒到灌流超过10 h，其死亡率超过26%。（2）中毒性休克的病例，易出现呼吸衰竭、心律失常。在进行心肺复苏的同时，积极进行树脂吸附治疗，不宜过早放弃治疗，在呼吸机的支持下，积极的心肺复苏，能给患者带来生的希望。我院有1例16岁患者，四种农药［阿唯·三唑锡（有机锡类）、乐果（有机磷类）、乙草胺（酰胺类）、螨拼（杀螨剂）］混合口服，急诊入院30 min内出现昏迷，呼吸、心跳停止，及时进行心肺复苏，呼吸机机械通气，电复律，立即给予吸附治疗，6 h后出现自主呼吸，神志清楚。（3）中毒患者服药后往往经过发现、运输、急诊洗胃等，数小时后才能开始树脂吸附治疗，毒素大部分吸收与组织结合，树脂吸附只能清除血液中的毒素，组织中的毒素会再次释放到血液中，形成二次中毒，加重病情，要及时进行再次吸附治疗。（4）常规肝素用量在0.5～1 mg/kg，血液流速在140～160 ml/min，但在实际应用中容易造成灌流器、血路管因凝血不能完成治疗。增加肝素用量，按1.5mg/kg使用肝素，并提高血泵流速至200～250 ml/min，提高单位时间内血液循环量，灌流结束后，按1∶1的肝素量静注鱼精蛋白，避免了凝血，亦避免了出血。（5）树脂吸附同时也能清除部分治疗药品，所以同时应加大抢救药品的用量，保证血药浓度。（6）条件许可应建立股静脉、上肢静脉两个通道，减少双腔导管内血液重复使用，提高治疗效果。
树脂吸附是利用体外循环原理将患者血液引入装有树脂颗粒的容器中进行吸附，清除毒素，达到血液净化的目的。树脂吸附治疗重症中毒效果是确切的，同时需要注意的是树脂吸附治疗只能清除血中存在的毒素，毒物进入人体后分布于各脏器、组织中，特别是分布到脂肪组织中的毒素无法清除。血液毒物浓度有较大幅度回升，毒物在体内再次重新分布而释放入血，因此常需要重复进行树脂吸附治疗。常规的阿托品和胆碱酯酶复活剂等治疗必须同时进行。由于树脂是广谱吸附剂，在治疗期间，它不但能吸附药物毒素，同时也能够吸附治疗药物如胆碱酯酶复能剂、阿托品等药物。通过对重症中毒患者治疗分析比较：树脂吸附疗法能够有效地清除毒素及代谢产物，减轻脏器损伤、提高抢救成功率，降低死亡率，具有社会效益，同时也增加了医院的经济效益。
作者单位：332200 江西瑞昌，瑞昌市人民医院