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【关键词】 呕吐为主要表现 甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)的临床表现多种多样，典型者消化系统症状主要表现为食欲亢进、多食易饥、体重下降、大便次数增多甚至腹泻，严重者有肝功能异常，以呕吐为主要表现者临床较少见。我们收集了2000～2006年以频繁呕吐为主要表现的甲亢病例12例，除2例在首诊时明确诊断外，其余10例均在首诊时误诊、漏诊，现分析如下。
1临床资料
1.1一般资料12例患者均符合甲亢诊断标准，其中男2例，女10例，年龄21～68岁，中位年龄41.3岁，2例为妊娠期女性。病程如下：（1）主要临床症状：12例均有恶心、频繁呕吐，腹胀、体重下降10例，乏力、纳差9例，心悸、胸闷8例，怕热、多汗3例，表情淡漠3例，腹泻2例，构音障碍、吞咽困难1例。2例妊娠合并甲亢者分别孕7周、8周余，以剧吐为主要表现。（2）体征：甲状腺Ⅰ度肿大3例，Ⅱ度肿大2例，甲状腺上极触及震颤和血管杂音2例，轻微突眼1例，低热4例，皮肤巩膜黄染2例，双手细震颤4例，心率>100次／min 8例。（3）实验室检查：白细胞1.8～11.6×109／L，其中<4×109者3例，>10×109者1例，血红蛋白95～145 g／L(<110 g／L 2例)，血小板<100×109／L 2例。肝功能：ALT升高8例(68～338 u／L)，AST升高6例(65～239 u／L)，总胆红素升高4例，游离胆红素升高4例。低钾血症9例(1.8～3.4 mmol／L)，低镁血症3例。血游离T3(FT3)、T4(FT4)，总T3(TT3)、T4(TT4)均升高，血促甲状腺激素(TSH)0～0.32 mU／L(正常值0.49～4.67 mU／L)。心电图示窦性心动过速7例，ST-T缺血性改变4例。胃镜示浅表性胃炎8例，伴十二指肠球炎1例。（4）误诊情况：除2例在首诊时明确诊断外，其余10例均在首诊时误诊、漏诊。误诊为慢性胃炎4例，肝炎3例，神经性厌食、恶性肿瘤、延髓麻痹各1例。
1.2方法及疗效误诊为肝炎、胃炎者经保肝、制酸、促进胃动力及对症等治疗均无确切疗效，确诊为甲亢后，给予丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑及普萘洛尔等口服治疗，恶心、呕吐等症状迅速消失，食欲好转，肝功能、心电图及血常规均恢复正常。2例妊娠甲亢经产科常规对症处理呕吐未缓解，确诊甲亢后加用小剂量丙硫氧嘧啶150～300 mg／d口服，1周后呕吐基本消失。
2讨论
本组12例有以下特点：起病隐匿，中年女性居多，男∶女=1∶5；突出表现为呕吐、纳差、乏力、消瘦；心动过速；肝损害及电解质紊乱；突眼少见；抗甲状腺药物治疗疗效显著。目前甲亢引起顽固性呕吐的原因仍不太清楚，可能与以下因素有关：(1)甲状腺激素引起胃肠神经功能紊乱，胃肠蠕动调节功能紊乱引起呕吐。(2)甲状腺激素和儿茶酚胺的协同作用加强了对下丘脑呕吐中枢的作用和对胃肠道的兴奋刺激作用。也可能是呕吐中枢对过量甲状腺激素或儿茶酚胺反应增强。(3)过量甲状腺激素刺激第四脑室底部的化学敏感区导致呕吐阈值低下［1］。(4)低钾、低镁血症，甲状腺激素使肾上腺能β受体对儿茶酚的敏感性增加，同时提高Na+-K+-ATP酶活性，使钾向细胞内转移或糖代谢异常导致低钾［2］。低钾可导致胃肠道运动减弱，平滑肌收缩力减弱，致恶心、呕吐，呕吐又加重低血钾。镁可减少神经肌肉连接处与交感神经节的乙酰胆碱的释放，甲状腺激素促使尿镁的排出，低镁引起神经元的激惹性增强以及通过神经肌肉结合处的传导增强，引起上消化道蠕动减弱，使上消化道的平滑肌自主神经激惹性增强从而引起呕吐。(5)甲亢引起继发性胃食管运动功能紊乱［3］。(6)妊娠期高浓度的绒毛膜促性腺激素刺激促甲状腺激素受体产生妊娠期甲亢，引起顽固性呕吐。(7)肝功能损害等。以呕吐为主要表现的甲亢临床上并不多见，临床医生对此认识不足，极易误诊、漏诊。12例中误诊漏诊10例，占83.3％，有肝功能损害8例，占66.7％，高于一般甲亢患者肝功能损害发生率(25.4％～35.8％)［4］，推测呕吐等消化道症状可能与肝功能损害也有关。甲亢所致肝损害通常不严重，黄疸浅，甲亢好转，肝损害即可恢复。老年甲亢患者消化系统症状与典型甲亢者很不一致，以厌食、恶心呕吐、消瘦为突出表现者很常见［5］。这些不典型的表现和胃镜、肝功能、超声及其他辅助检查的结果给临床医生正确的诊断带来了很大的干扰，以消化道症状为主的患者往往不去内分泌科就诊，而非内分泌科医生注意力过多集中在本专业某一系统的临床表现上，体格检查不够全面、细致，忽视甲状腺检查，对病史又未做全面综合分析，由于定势思维造成长时间误诊、漏诊。我们认为对类似以恶心、频繁呕吐等为突出表现的，按胃病或肝病等治疗疗效不佳者，即使无甲亢的典型表现，也应在鉴别诊断中考虑到甲亢，及时行甲状腺功能检查尽早做出正确的诊断。
【参考文献】
1Harper MB.Vomiting，nausea，and abdominal pain：unrecognized symproms of thyrotoxicosis.J Fam Praet，1989，29：382-386.
2徐志松，朱敏初.首诊以周期性麻痹为主的甲亢20例临床分析.医师进修杂志,2002，25：37-38.
3叶志明.甲状腺功能亢进症患者食管运动功能的变化.中华内科杂志,1998，37：275-276.
4徐志松.消瘦、呕吐、吞咽、构音障碍、黄疸.中国综合临床杂志,2003，19：288-289.
5徐志松.老年不典型甲状腺功能亢进31例误诊误治分析.中国综合临床杂志,2002，18：1055.
作者单位：625000 四川雅安，雅安市人民医院