点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨肝硬化合并肝源性糖尿病临床特点。方法 对肝源性糖尿病68例患者临床表现特点、糖尿病病情与肝功能分级的关系、胰岛素抵抗与肝功能分级的关系、治疗方法进行回顾性分析。结果 肝源性糖尿病发生率高达37％，糖尿病的病情与肝功能分级之间有一定关系（P<0.01），血清胰岛素水平显著增高，胰岛素敏感性指数（ISI）下降，予胰岛素治疗，血糖控制良好。结论 肝源性糖尿病是肝硬化常见的并发症，症状多不典型，糖尿病轻重与肝损害程度有关，首选胰岛素治疗。
【关键词】 肝硬化 肝源性糖尿病
A clinical analysis of 68 patients with hepatocirrhosis combined with hepatogenous diabetes
SHEN Qing, YUAN Jian, ZHANG Jin-kun.Department of Gastroenterology, The Municipal Hospital of Suzhou City, Jiangsu 215002，China
［Abstract］ Objective To examine the clinical feature of hepatogenous diabetes in patients with liver cirrhosis. Methods 68 cases of hepatogenous diabetes were examined of history tests for clinical feature and method of treatment. The relationship between blood glucose and Child-grades of liver function and relationship between anti-insulin and Child-grades of liver were compared. Results The occurrence rate of hepatogenous diabetes was 37%. Hyperglycemia in patients with hepatocirrhosis was related to Child-grades of liver function （P<0.01）. The level of serumal insulin increased notablely and insulin sensitive index （ISI） descended. Blood glucose was controlled well by insulin treatment.Conclusion Hepatogenous diabetes is a common complication of cirrhosis. Hyperglycemia in patients with hepatocirrhosis is related to Child-grades of liver. The clinical symptoms of hepatogenous diabetes are seldom typical case. Insulin therapy should be selected first in patients with hepatogenous diabetes.
［Key words］ Hepatocirrhosis; hepatogenous diabetes
肝源性糖尿病（hepatogenous diabetes），是指继发于肝实质损害的糖尿病，临床表现以高血糖、葡萄糖耐量减低为特征［1］。我国肝源性糖尿病多继发于慢性肝炎、肝硬化。我院在2000年1月～2008年1月治疗肝硬化患者183例，并发糖尿病68例。现就68例肝硬化并发肝源性糖尿病患者临床资料进行分析。
1 资料与方法
1．1 一般资料 68例中，男61例，女7例；年龄34～78岁。基础病变均为肝硬化，诊断均符合2000年9月中华医学会修订标准。肝炎后肝硬化43例，酒精性肝硬化15例，血吸虫肝硬化9例，不明原因肝硬化1例。肝硬化病史2～15年，发现糖尿病1周～6年。肝源性糖尿病诊断标准［2］：（1）有明确的肝病基础病；（2）空腹血糖升高或正常，但餐后血糖>11.1mmol/L；（3）空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟；（4）除外原发性糖尿病。
1．2 方法 进行空腹血糖及餐后血糖检测；肝功能检测项目包括：胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清白蛋白、白蛋白-球蛋白比例、凝血酶原时间；血清胰岛素检测。肝功能按Child-Pugh分级：A级（总分<6分），B级（总分6～9分），C级（总分>9分）。根据空腹血糖值将肝源性糖尿病分为轻、中、重型：轻型7.8～11.1mmol/L，中型11.2～13.9mmol/L，重型>14mmol/L。
1．3 治疗 68例患者均给予积极保肝、营养支持、防治肝硬化并发症治疗。对较轻的肝源性糖尿病患者饮食调控，避免静脉输注葡萄糖，必要时加入同比例胰岛素。对饮食治疗效果不满意和血糖明显升高者，采用短效胰岛素治疗：胰岛素剂量比2型糖尿病相对较小，初始剂量应从小剂量开始分3次，三餐前15～20min皮下注射，根据空腹及餐后2h血糖值，及时调整胰岛素用量，直至血糖控制理想。
1.4 统计学处理 采用χ2检验。
2 结果
2．1 临床表现 有乏力、纳差、腹胀者50例，黄疸36例，腹水38例，胸水8例，上消化道出血13例，肝性脑病9例，肝肾综合征5例。61例患者糖尿病的“三多一少”症状不明显，多饮、多食、多尿者仅7例，无1例发生糖尿病神经及血管并发症。
2．2 实验室检查 38例胆红素升高，平均46.5mmol/L；68例谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）均有不同程度升高，ALT 47～637u/L，平均126u/L，AST 41～598u/L，平均151u/L；49例血清白蛋白下降21～34g/L，平均3lg/L；白蛋白-球蛋白比例倒置54例；凝血酶原时间延长33例。肝功能按Child～Pugh分级：A级31例，B级24例，C级13例。入院时空腹血糖均高于正常，其中，空腹血糖最低者8.2mmol/L，最高者26.3mmol/L。肝源性糖尿病轻型11例，中型45例，重型12例。肝源性糖尿病的病情与肝功能分级的关系分布（见表1）。 表1 肝源性糖尿病的病情与肝功能分级分布注：χ2=14.195，P<0.01
对于肝源性糖尿病轻型病例，测定空腹血糖的同时还测定了空腹胰岛素水平，并且计算了胰岛素敏感指数（insu1in sensitive index，ISI），ISI=1／空腹血糖×空腹胰岛素。肝源性糖尿病轻型患者11例：Child A级8例，平均空腹血糖8.8mmol/L、平均空腹胰岛素14.1u/L、平均胰岛素敏感性指数（ISI）0.008；Child B级2例，平均空腹血糖9.5mmol/L、平均空腹胰岛素15.3u/L、平均胰岛素敏感性指数（ISI） 0.007；Child C级1例，平均空腹血糖10.7mmo1/L、平均空腹胰岛素18.7u/L、平均胰岛素敏感性指数（ISI） 0.005。
2．3 治疗效果 56例轻、中型患者中，39例通过调控饮食、改善肝功能治疗，空腹血糖控制在<7.0mmol／L，余17例在此基础上加用胰岛素治疗后血糖同样得到控制。12例重型患者在控制饮食、改善肝功能治疗基础上加用胰岛素治疗后，血糖控制在<7.0mmol／L者8例，在7.0～7.8mmol／L者4例。治疗过程中，曾出现夜间低血糖3例，予延缓晚餐时间及减少晚餐前胰岛素用量，低血糖情况消除。3 讨论
从本组资料可以看出，肝源性糖尿病具有以下临床特征：（1）肝源性糖尿病发生率高，本组资料肝硬化并发肝源性糖尿病的发病率为37％，与国外统计的35％～80％的肝硬化患者存在糖耐量异常或糖尿病相符［3］。（2）糖尿病多饮、多食、多尿症状临床表现不明显，本组资料仅10%，且慢性并发症少见；（3）糖尿病严重程度与肝功能损害级别有一定关系，肝功能损害分级越高，糖尿病越严重。也就是说随着肝功能恶化，糖尿病病情也加重；（4）肝硬化患者的血清胰岛素水平显著增高，胰岛素敏感性指数（ISI）下降，说明肝硬化患者存在着胰岛素抵抗［2，4］；（5）肝硬化患者的Child-Pugh分级与胰岛素水平呈正相关，与ISI呈负相关，说明胰岛素抵抗与Child分级相关，即随肝硬化程度的加重，胰岛素抵抗的程度也越重。
治疗原则包括肝病本身与糖尿病的治疗，以肝病治疗为主，糖尿病治疗为辅。（1）较轻的肝源性糖尿病可经饮食治疗、改善肝功能，有效控制血糖。肝功能的改善有利于血糖控制。（2）因患者多有不同程度的肝功能损害，故不宜使用口服降糖药，应使用胰岛素治疗。尽量早用胰岛素，不但能有效降低血糖，还有利肝细胞修复、肝功能恢复［5］。（3）由于肝硬化患者的一般情况较差，所以对于肝性糖尿病患者一般不进行严格的饮食控制，低热量饮食可能会增加死亡率［6］。而且患者常伴有低蛋白营养不良，所以应该吃有足够热量的平衡膳食，较晚进食可以防止夜间低血糖，改善营养状态［7］。
本研究中32％在临床诊断后平均5年内由于肝硬化并发症而死亡，没有1例死于糖尿病的并发症。所以，其短期和中期预后主要取决于肝脏损害程度和它的并发症，糖尿病只作为没有食管静脉曲张的肝硬化患者长期预后的一个不利因素。综上所述，肝源性糖尿病是肝硬化患者一种常见的并发症，与胰岛素抵抗有关。肝源性糖尿病往往无典型的三多一少症状，临床上易漏诊。因此，我们在接收治疗肝硬化患者时，常规行血糖检查。做到早期诊断肝源性糖尿病，及时治疗高血糖，提高疾病疗效，改善患者预后，降低患者病死率。因此，临床医生对本病应该引起高度重视。
【参考文献】
1 Sibley SD，Palmer JP，Hirsch IB，et al．Visceral obesity，hepatic lipase activity，anddyslipidemia in type 1 diabetes．J Clin Endocrinol Metab，2003，88：3379-3384.
2 张霞,沈鼎明.肝源性糖尿病的研究进展.中华肝病杂志，2002，10：477.
3 Shetty A，Wilson S，Kuo P，et al.Liver transplantation improves cirrhosis-associ-ated impaired oral glucose tolerance．Transplantation，2000，69：2451-2454.
4 Kiwanuka E，Barazzoni R，Tessari P．Glucose kinetics and splanchnic uptake following mixed meal ingestion in cirrhotic-diabetic subjects．Diabetes Nutr Metab，2001，14（6）：315-324.
5 李莉,成军,纪冬.肝源性糖尿病的治疗研究进展.World Chin J Digestol,2004,12（7）：1659-1662.
6 Mendenhall CL,Morltz TE，Roselle GA，et al．A studyof oral nutritional support with oxandrolone in malnourished patientswith alcoholic hepatitis．Hepatology，1993，17：564-576.
7 Plauth M，Weiman NA，Holm E，et al．Guidelines of GASL fornutrition in liver diseases and liver transplantation．Z GastroenteroL,1999，37：301-312.
作者单位：215002 江苏苏州，苏州市立医院（本部）消化科