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【摘要】 目的 观察双水平无创正压通气对慢性阻塞性肺病（COPD）并发呼吸衰竭患者的治疗作用。方法 54例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者在常规治疗同时，用BiPAP呼吸机进行无创通气治疗，观察治疗前后的临床及动脉血气变化。结果 46例患者经机械通气治疗后意识恢复正常，SaO2逐渐升高，PaCO2明显下降（P< 0.05）；4例放弃治疗，4例死亡。结论 BiPAP对COPD并呼吸衰竭疗效肯定，无严重不良反应。
【关键词】 慢性阻塞性肺病 呼吸衰竭 无创通气
A clinical study of noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure induced by chronic obstructive pulmonary disease
DUAN Lian.General Hospital of Panzhihua Iron ＆ Steel Ltd, Panzhihua 617023，China
［Abstract］ Objective To estimate the efficacy of noninvasive positive pressure ventilation for chronic obstructive pulmonary disease （COPD） with severe respiratory failure. Methods Fifty-four cases of COPD with severe respiratory failure were treated by bi-level noninvasive positive pressure ventilation and routine treatment. Observation was made on the clinical symptoms and changes of arterial blood gas before and after ventilation treatment. Results After ventilation, patients' symptoms of pulmonary encephalopathy and unconsciousness improved markedly and SaO2 improved significantly. Among forty six cases, four patients dropped off and four cases died. Conclusion In COPD patients with severe respiratory failure, bi-level positive airway pressure （BiPAP） noninvasive ventilation is effective with few serious complications.
［Key words］ Chronic obstructive pulmonary disease; respiratory failure; noninvasive ventilation
机械通气是抢救呼吸衰竭患者重要手段之一。无创通气是一个安全有效的方法，可应用于各种原因引起的呼吸衰竭，应用于COPD引起的Ⅱ型呼吸衰竭，可明显降低气管插管的使用率和患者的死亡率［1］。自2001年2月～2007年12月，笔者应用双水平正压呼吸机（BiPAP）治疗COPD伴严重呼吸衰竭患者，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部患者共54例，其中男38例, 女16例；年龄55～89岁, 平均71.6岁。均为我院呼吸内科收治的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者, 符合2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准［2］。
1.2 治疗方法 患者入院后均给予常规治疗，包括吸氧、抗感染、支气管扩张剂、祛痰剂、糖皮质激素等。无创通气治疗应用美国伟康公司生产S/T 30型BiPAP呼吸机，选择病人合适的口鼻面罩，头套固定。工作模式：力支持通气/压力控制通气（S/T ），呼吸频率设定在12～18次/min；压力调整：吸气压力（IPAP）：患者自10cmH2O开始，根据检测的潮气量、血氧饱和度、二氧化碳分压等情况在30～90min逐渐调至16～20cmH2O，使潮气量尽量在4～5ml/kg以上；呼气压（EPAP）：压力设在4～8cm H2O。
机械通气治疗后至意识改善前持续通气治疗，至少不得小于24h，期间注意吸痰。神志清醒、心肺功能好转、吸氧28%以下，停机30min以上，PaO2>75mmHg时逐渐停机。
1.3 观察指标 主要观察带机后神志、咳嗽、咯痰及生命体征、动脉血气等情况变化；注意停机间歇心率、呼吸频率、血氧饱和度的变化等，观察不良反应。
1.4 统计学处理 所有数据以x±s表示，组间均数比较用t检验，治疗前后比用配对t检验。
2 结果
2.1 临床表现 54例患者在治疗前有41例出现意识障碍，其中深昏迷5例,浅昏迷8例,昏睡11例,嗜睡17例。34例患者血气分析PaCO2>80mmHg。经无创治疗后，其中2例治疗10h，2例治疗24h后家属要求放弃治疗；4例无创通气后12h死亡；其余46例患者全部治疗成功。无创机械通气治疗时间2～16（9.8±2.5）天，IPAP 16±2.1cmH2O，EPAP 4±0.6cmH2O，意识障碍患者治疗后神志清醒时间3～29（7.6±2.4）h。机械通气治疗后心率、呼吸频率、血氧饱和度变化情况见表1。 表1 机械通气治疗后通气间歇心率、
呼吸、SaO2变化 注：与24h后比较，*P<0.05；与第三天比较，#P<0.01
2.2 不良反应 无创通气过程中，共有6例患者出现面部压伤，局部常规消毒后均很快自愈，9例患者并发腹胀，未见其他不良反应。
3 讨论
COPD急性加重并发呼吸衰竭的早期，呼吸肌疲劳是主要原因，机械通气是抢救呼吸衰竭患者重要手段。近年来, 通过鼻罩或面罩连接呼吸机和患者的无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation, NPPV）技术得到广泛使用, 并成为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期所致呼吸衰竭的重要呼吸支持手段［3］。无创机械通气应用于COPD并发呼吸衰竭的治疗，可以使部分患者免于气管插管［4］。
本结果显示，BiPAP治疗3h后血氧分压明显升高，病情迅速改善，说明无创通气对纠正低氧血症疗效明显；在常规治疗无效的情况下较早应用无创通气可避免病情的进一步加重，应用越早疗效越好。无创通气的治疗作用尚有争议，本组资料显示，BiPAP治疗后，随着潮气量的增加、呼吸频率的减少，在通气后3hPaCO2明显降低，说明该通气方法对于高碳酸血症型呼吸衰竭也有较好的治疗作用。认为原因在于采用双水平持续正压通气可提供患者吸气压力, 克服气道阻力，增加肺泡通气，降低动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和提高氧分压（PaO2 ）。在此基础上增加一定水平的外源性呼气末正压（PEEP），以保持呼气末气道开放，消除因肺内气体陷闭而产生的内源性PEEP, 改善肺顺应性, 降低患者吸气负荷。
目前有关NPPV的适应证尚无统一标准，总的来说，NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者，无创机械通气要求应用于神志清醒、血流动力学稳定等情况的患者［5］。能否应用于意识障碍患者尚有待进一步探讨。本结果显示：无创通气对于呼衰意识障碍患者仍然具有较好的治疗效果，但是在治疗过程中应注意：（1）通气应用S/T （自主通气/指令通气）模式，由于患者呼吸表浅或潮式呼吸时存在触发不良，因此在给予自主通气的模式下指令通气（8～16次/min）对于治疗非常重要。（2）潮气量变化：通过调节吸气压力，尽快地使潮气量达到4～5ml/kg。（3）注意血氧饱和度变化：可通过及时调节吸氧浓度、呼吸压力使SaO2达到或接近正常。（4）畅通呼吸道：昏迷患者应注意吸痰，及时清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道的通畅。
【参考文献】
1 Kramer N,Meyer TJ, Meharg J,et al. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806.
2 中华医学会呼吸分会. 慢性阻塞性肺病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2002, 25: 453-460.
3 Wijkstra PJ. Non-invasive positive pressure ventilation （NIPPV）in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Respiratory Medicine, 2003, 97（10）: 1086-1093.
4 Plant PK, Elliott MW. Noninvasive ventilation in acute exacerbations of COPD. Q J Med, 1998, 91: 657-660.
5 曹志新, 王辰. 无创机械通气的应用范围及指征. 中华结核和呼吸杂志, 2002, 25: 136-137.
作者单位：617023 四川攀枝花，攀枝花钢铁有限责任公司职工总医院