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【关键词】 有机磷农药
有机磷农药中毒是一种常见的临床急症，常表现为毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统三大症候群。根据患者病情严重程度的不同，病程发展的不同时期以及个体差异，对其实施个体化护理，提高患者治愈率，降低死亡率具有重要的临床意义。
1 临床资料
2005年7月～2007年12月，我科共收治有机磷农药中毒41例，男18例，女23例；年龄15～65岁；中毒人口分布在农村居民38例，占92.7％，城镇居民3例，占7.3％；其中氧化乐果17例，甲胺磷5例，敌敌畏5例，乐果7例，乙硫磷5例，敌百虫2例，均为自服中毒，服用量20～200ml不等；轻症16例，昏迷11例，呼吸肌麻痹18例，抽搐5例，消化道出血2例，泌尿道出血1例，死亡6例。
2 护理
2.1 一般护理 患者均于6h内洗胃，入院后安置在监护病房，严密监测生命体征，观察神志、瞳孔、皮肤黏膜变化，留置尿管，加强基础护理，遵医嘱禁食、补液、补充能量、利尿、吸氧、应用解毒复能剂。安抚病员及家属情绪，做好血液灌流前的解释准备工作。
2.2 个体化护理
2.2.1 心理护理 重视家庭支持，本组病例绝大多 数为农民，知识层次低，经济来源有限，对疾病的认识不足。加强与患者及家属的沟通，及时交待病情、治疗方案及护理措施，让其充分重视此类疾病病情发展的不确定性及积极配合治疗的意义。当出现经济困难时，易失去治疗信心而放弃治疗，护理人员予以解释、鼓励，说明坚持治疗的重要性，防止反跳现象，同时从患者家庭经济出发，尽量做到保证治疗效果的同时为患者减轻经济负担，本组病人均无1例因经济原因而放弃治疗。
2.2.2 阿托品使用必须个体化 阿托品的使用本着足量、快速、反复给药原则。由于阿托品化的剂量和中毒剂量很相近［1］，在严密观察神志、瞳孔、皮肤、黏膜、生命体征的情况下，个体化使用阿托品，当病人出现极度烦躁时，要考虑阿托品中毒，而不能过分强调瞳孔扩大、颜面潮红为阿托品化的指征，有报道约有1/3的患者瞳孔始终不大，经临床观察，本组病例有10例患者表情淡漠，瞳孔扩大不明显，心率小于100次/min，一直至出院均未出现阿托品化症状，此类患者要慎防阿托品中毒。患者大量使用阿托品，可致尿潴留，一般均要留置尿管。本组患者38例留置尿管。
2.2.3 使用复能剂的护理 早期足量联合用药，使用时临时配置，输入速度不能过快，注意观察药物副作用，氯磷定使用后常有短暂眩晕，视物模糊或复视，血压升高等，用量过大可能引起癫痫发作。大剂量解磷定可有口苦、咽痛、恶心、血压升高，注射过快有暂时性呼吸抑制出现。双复磷剂量过大可引起心脏室性早搏和传导阻滞，严密观察神志、呼吸、血压、心率，出现紧急情况及时通知医生。本组病例均使用了复能剂，未见明显副作用。
2.2.4 血液灌流的护理 血液灌流是采用动脉血液体外分流技术将患者的动脉血液经管道引向灌流器，利用吸附剂（树脂或活性炭）吸附并清除血液中残留的磷酰基，减少其与体内胆碱酯酶的结合，进而减轻中毒症状。早期行血液灌流，毒物清除率高，缩短昏迷时间，减少并发症［2］。术前向家属讲明治疗目的、方法、重要性以及治疗过程中可能出现的并发症。做好术前准备，签订手术同意书。术中密切观察血液的流量、颜色及透析机运转情况。血液灌流前因洗胃、呕吐所致失水，可导致血容量不足，血压低，体循环差，血流量不足，术中易出现寒战、凝血。本组病例有2例发生了寒战，予以地塞米松静脉推注。血液灌流治疗需要充分肝素化，而且治疗过程中持续补充，防止灌流器内发生凝血。3例在治疗结束时灌流器出现了少量凝血，未予处理。血液灌流在吸附有机磷农药的同时也吸附了一部分阿托品，可能导致阿托品不足，及时补充阿托品剂量，防止治疗过程中出现呼吸肌麻痹甚至呼吸停止。血液灌流后由于毒素的清除，部分患者可能出现神志清楚，但不说明已脱离了危险，需要进一步维持治疗［3］。必要时再次血液灌流治疗。术后观察置管处、皮肤、黏膜、牙龈、消化道、尿道有无出血倾向。本组病例中有2例消化道出血，1例尿道出血，予以鱼精蛋白等止血药物及对症处理后均好转。
2.2.5 重症病人护理
2.2.5.1 意识障碍病人的观察及护理 有机磷农药中毒患者常有昏迷或躁动，这类患者需专人守护。本组11例昏迷患者按昏迷病人护理常规，严密观察神志、瞳孔、呼吸、心率的变化，及时吸痰，保持气道通畅。注意安全措施的保护，支起床栏，使用约束带时松紧适宜，防止皮肤损伤，不可强压肢体，防骨折、脱位。阿托品的应用常使患者出现精神症状，视物模糊，躁动，甚至袭击伤人，耐心做好解释工作，同时注意保护自己。本组28例患者发生躁动，阿托品减量及小剂量应用镇静剂后好转。
2.2.5.2 抽搐病人的护理 立即遵医嘱应用镇静剂、脱水剂，牙关紧闭者将牙垫放于上下臼齿之间，防止舌咬伤，观察抽搐的持续时间，呼吸及皮肤颜色的变化，避免对患者的任何不良刺激。操作轻柔，关好门窗，放下窗帘，光线宜柔和，使患者处在安静和舒适的环境中。本组5例抽搐患者均无抽搐并发症的发生。
2.2.5.3 呼吸肌麻痹患者的护理 重症患者常出现呼吸节律、频率、深度的改变。当呼吸频率小于12次/min，不规则，患者呼吸幅度明显减小，血氧饱和呈进行性下降时，做好紧急气管插管的准备，实施人工辅助呼吸，并积极做好气管插管的护理，保持气道通畅，1～2h吸痰1次，以免时间过长使痰液结痂造成堵塞。若痰液粘稠不易吸出时，可用无菌生理盐水20ml加庆大霉素8万u、地塞米松5mg、α－糜蛋白酶4000u，每次吸痰前后自导管外口滴入5～10滴，以稀释痰液并刺激患者呛咳反射，以利痰液被吸出。严格无菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到达导管内口为宜，过深易损伤气管黏膜，过浅而达不到吸痰目的。保持呼吸机各管道通畅，根据患者呼吸情况调节潮气量、呼吸频率，注意观察通气量及气道压力显示，若通气量下降，表示气道密闭不严，应调整体位，并使气囊重新充气；若气道压力上升，提示有痰液堵塞气道，应立即吸痰。注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。密切观察有无自主呼吸及呼吸深度的频率，血氧饱和度情况。本组18例因呼吸肌麻痹进行了气管插管，12例使用呼吸机，6例进行人工气囊辅助呼吸，1例患者自行拔管后重新插管，6例患者因呼吸衰竭死亡。
2.2.5.4 消化道出血的护理 严密监测生命体征变化，观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量，及时报告医师对症处理并做好记录。要求患者绝对卧床休息至出血停止，及早进行止血对症处理，积极补充血容量，用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，必要时配血、备血。本组病例中发生消化道出血2例，均由于急性胃黏膜损伤及血液灌流时使用肝素所致，予以止血、补液处理后好转。 有机磷农药中毒为临床常见急、重症，病情、病程、个体差异较大，进行个体化护理可明显提高抢救成功率、减少死亡率及临床并发症。
【参考文献】
1 董慰慈.内科护理学.南京:东南大学出版社,1993,311.
2 张亮，刘牧.血液灌流救治药物中毒疗效影响因素分析.中国新医药杂志,2004,5（8）:85.
3 吴日蓉.血液灌流治疗重症药物中毒临床观察.内科急危重症杂志,2002,8（3）:170.
作者单位：644000 四川宜宾,宜宾市第二人民医院肾内科