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【摘要】 目的 探索有机磷农药中毒并发中间综合征的观察和护理，以提高抢救成功率。方法 对21例有机磷农药中毒并发中间综合征患者急行经口气管插管，呼吸机辅助呼吸以及呼吸道管理观察。结果 出现中间综合征的21例患者中，抢救成功20例，死亡1例。结论 对有机磷农药中毒中间综合征，只要加强巡视，严密观察病情，尽早发现，及时采取有效措施，严格管理呼吸道，可提高抢救成功率。
【关键词】 中毒
中间综合征是一种不同于胆碱能危象所致呼吸衰竭与“反跳”的一组以周围性呼吸衰竭为主的临床综合征。它发生于中毒症状缓解后的恢复期，易误诊为反跳，病死率高。自从1987年Senanayake首次报道急性有机磷农药中毒中间综合征（IMS）以来，IMS已被医务人员越来越清楚的认识［1］，其诊断率及抢救成功率均在提高。我院2004年1月～2007年12月收治的有机磷农药中毒患者210例出现中间综合征并发症的有21例。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
急性有机磷农药中毒患者210例，男90例，女120例，年龄15～65岁。发生中间综合征并发症21例，死亡1例。
2 临床表现
发生前2～3h常出现类似“阿托品化”的先兆症状，表现为瞳孔散大，心率增快，轻度烦躁，面色潮红。 前驱症状：者平静后首先出现颅神经麻痹，先 后累及面肌、眼肌及颈部肌群。表现为不能抬头，吞咽困难，说话无力，眼球活动不灵活，眼睑下垂，易被误认为阿托品过量出现烦躁后的疲劳。发作时首先出现精神紧张，四肢及全身麻木，面色灰暗，约半小时后出现呼吸浅快，逐渐出现面色及口唇紫绀，在5～10min内呼吸停止。如不及时进行开通人工气道或呼吸机辅助呼吸，则很快死亡。
3 护理
3.1 严密观察病情 每30min测血压、脉搏、呼吸1次，注意神志瞳孔的变化。密切观察患者的言谈举止，特别是神志清醒已阿托品化的患者，如抬头及吞咽困难，发声障碍，胸闷，气喘，呼吸时胸廓活动减弱，频率改变，口唇发绀，心电监护显示血氧饱和度降低，腱反射减弱等。提示IMS发生，及时通知医生并协助抢救。
3.2 加强呼吸道管理 给予翻身拍背每2h 1次。方法是以虚掌从下向上，从外向内，反复击拍，使粘稠分泌物松动，鼓励病人咳嗽，排出分泌物。 常规超声雾化吸入每日两次，有利于消炎、化痰、解痉。气管切开者：15～30min滴入1～2ml湿化液湿化气道，气管内套管每4～6h清洗1次，煮沸消毒2次/d。气管口覆盖盐水纱布，注意套管意外脱出造成的呼吸困难、出血、皮下血肿、气胸、感染、气管食管瘘等并发症。 及时吸痰，由于气管切开后分泌物直接由导管内排出，故吸痰非常重要。具体要求如下：（1）严格无菌操作，避免感染，吸痰管只用1次，严禁重复使用。（2）尽量避免损伤气管黏膜，1次吸痰连续抽吸不超过15s，以减少刺激及缺氧。负压不能过大，吸痰管不能过粗。（3）无痰时不要吸引。 防止切口感染。每日换药1次 ，包括局部皮肤消毒，如切口有渗血渗液或痰液污染则随脏随换。
3.3 应用呼吸机的护理 应用呼吸机时，一般选用控制呼吸逐渐过渡到辅助控制呼吸，考虑脱机时选用同步间歇指令呼吸，呼吸参数根据病人体重、呼吸情况及血气分析结果进行调节。一般氧浓度是40%～50%，潮气量成人12～14ml/kg,小儿7～10ml/kg,呼吸频率16～20次/min。应用呼吸机时要严密观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸及皮肤颜色的变化。注意呼吸机各参数调节，观察自主呼吸及机械呼吸是否同步，通气是否得当，定时复查血气。患者病情稳定并符合下列情况之一可考虑脱机：（1）自主呼吸较强，FIO2<0.40，血气分析正常。（2）患者呼吸平稳，通气及氧合指标均正常。脱机时间一般选择在上午，脱机前充分吸痰，拍背，必要时给予地塞米松针5mg静推。
3.4 加强营养支持 重度患者呼吸肌麻痹，轻度呛咳，吞咽困难，无法正常进食。应给予鼻饲或静脉营养，维持水、电解质平衡，补足热量、氮源及各种营养素，提高机体免疫力，促进康复。每日注入高营养鼻饲餐，并增加鱼汤、肉汤、菜汁、果汁等。通过营养支持提高患者的抵抗力，早期进食与肌力恢复呈正相关。
3.5 心理护理 有机磷农药中毒患者大多数是口服毒物自杀，而且均有不同程度的心理障碍和精神创伤。服毒后有自卑、焦虑、烦躁、孤独、拒绝治疗等情绪。要用亲切的语言，真诚的爱心，耐心细致的开导患者，使其树立重生的欲望，积极地配合治疗。
4 讨论
中间综合征多见于急性中毒或重度中毒的1～4天左右发生在急性胆碱能危象消失后和迟发性多发性神经病变之前［2］。主要因神经肌接头突触后传导阻滞，介于缓解与康复之间而得名。护理人员应加强巡视，密切观察患者的生命体征及血氧饱和度，做到早发现，早采取措施。如有前驱症状，要及时报告医生。中间综合征发生后迅速建立有效的人工呼吸是抢救成功的关键。因此，患者一旦出现中间综合征应积极配合医生抢救及时给药，呼吸气囊手法通气，做好气管插管，气管切开，连接呼吸机等准备，人工呼吸建立后患者的缺氧很快能得到纠正，配合其他治疗和精心到位的护理，患者的预后情况一般较好。在饮食方面应给予流质或半流质，高营养易消化食物，治愈后患者2～3个月内不宜接触有机磷农药。对于服毒自杀的患者护理人员应做好心理护理，针对原因耐心开导，指导其建立良好的健康行为，教育患者以开朗乐观的心态对待生活。
【参考文献】
1 孟昭全. 实用农药中毒急救. 北京:人民卫生出版社,2004,117.
2 毕少茹,周海燕.急性有机磷中毒并发中间综合征的观察与护理.实用医技杂志,2004，11（1）：89-90.
作者单位：477150 河南郸城，郸城县人民医院